肩甲骨骨折（頸部＋体部骨折） (14-C2)

肩甲骨の頸部骨折と体部骨折が合併した高エネルギー外傷型。AO分類14-C2に相当し、体部の骨折線が頸部まで延長または独立した二骨折線を形成する複合損傷パターンである。

【AO分類バージョンについての注記】 本記事の14-C2は「肩甲骨頸部＋体部合併骨折」として記述しているが、AO OTA 2018分類では14-Cグループは「関節窩を含む骨折」と定義される場合があり、関節窩を含まない頸部＋体部骨折は14-Bグループ（体部・突起骨折）に分類される可能性もある。本サイトは2018年改訂前のAO分類体系に準拠しており、最新のAO OTA 2018分類との対応には留意されたい。肩甲骨周囲の重要軟部組織（肩甲上神経・血管・腕神経叢）への合併損傷頻度が高く、高エネルギー受傷機転では肋骨骨折・気胸・鎖骨骨折など多発外傷を伴う。鎖骨骨折の合併（floating shoulder：浮遊肩）では不安定性が増大し手術適応となりやすい。単純な体部骨折と異なり頸部への延長は骨折の不安定性を高め、保存療法適応の評価が重要となる。

重症度・疫学

年間発生件数： 肩甲骨骨折全体で外傷整形外科入院の約0.4〜1%。そのうち頸部＋体部合併型（14-C2）はさらに少数

好発： 20〜50歳の男性に多い。高エネルギー外傷（交通事故・高所転落・二輪車事故）が主体

受傷機転： 肩部への直達外力、または肩関節を伸展させた状態での転倒・衝突

多発外傷合併率： 80〜90%以上に同側または対側の骨格外損傷を伴う（肋骨骨折・気胸・肺挫傷・鎖骨骨折・腕神経叢損傷など）

floating shoulder（浮遊肩）： 鎖骨骨折と肩甲骨頸部骨折の合併により上肢帯が胸郭から離断した状態。不安定性が高く手術適応の重要な指標となる

注意すべき合併症

• 肩甲上神経損傷：肩甲切痕を通過する神経が直接損傷される。棘上筋・棘下筋の麻痺・萎縮（約5〜10%）
• 腕神経叢損傷：高エネルギー機転では牽引性損傷が生じる。重症例は機能予後に直結（約5〜8%）
• 気胸・血胸：肋骨骨折を伴う例で高率。初期外傷評価（ATLS）での対応が優先される（約20〜30%）
• 鎖骨骨折（floating shoulder）：上肢帯不安定化。手術適応の閾値が低下する（報告により11〜23%の幅あり。「約23%」は一部報告の上限値）
• 肩関節の外傷後拘縮：不適切な固定や長期安静で生じる。早期可動域訓練が予防に重要
• 肩峰下インピンジメント・変形癒合：頸部の内反（内方転位）が残存した場合に起こりうる

治療方針

頸部骨折の転位量（内方転位・angulation）、体部骨折の転位、浮遊肩の有無、合併損傷の状態で保存/手術を選択する。多発外傷合併時は生命危機への対処を優先した上で整形外科的治療方針を決定する。

診断・評価

肩部痛・上肢挙上困難・肩甲骨周囲の腫脹・皮下血腫が主徴。高エネルギー外傷では呼吸苦（気胸）・腕神経叢症状（上肢麻痺・感覚障害）を必ず評価する。

14-C2の診断ポイント

X線正面（AP）像・肩甲骨Y像（スキャプラY）・腋窩像の3方向で骨折線を評価。体部から頸部へ延長する骨折線、または独立した2骨折線のパターンを確認する。CTは骨折の三次元評価・転位量・関節窩への関与の有無を確認するために必須。

【必須評価】 胸部X線（気胸・肋骨骨折スクリーニング）・肩甲骨3方向X線・CT（転位量・GPA測定・関節窩評価）・神経学的評価（腕神経叢・肩甲上神経）

手術手技

体位

腹臥位（Judet後方アプローチ） が標準。患側を上にした側臥位も可能。上肢は自由に動かせるよう露出しておく。胸部の保護パッドを適切に配置し、気道・腹部の圧迫を防ぐ。

1. 後方切開（Judet法）： 肩峰の内側縁から肩甲骨内側縁に沿って縦切開。三角筋後部線維を外側へ、僧帽筋を内側へ分けて肩甲骨後面を露出する
2. 筋間解離・骨折露出： 棘下筋・小円筋の間または棘下筋の肩甲骨付着部を部分剥離して体部骨折と頸部骨折を直視下に露出。肩甲上神経・血管の同定と保護を行う
3. 骨折整復： 骨折部を直接把持またはリデューサークランプで整復。頸部骨折の内方転位・angulationを矯正しGPAを回復させる
4. プレート固定： 3.5 mm再建プレートまたはLCPを体部から頸部にかけて2方向（外側柱・脊柱側）で配置。頸部骨折には頸部専用プレートまたは再建プレートを関節窩柱に沿って固定
5. 鎖骨骨折の同時固定（floating shoulder）： 鎖骨にプレート固定を追加し上肢帯の安定性を回復させる
6. 最終確認： 透視で整復位・プレート位置・スクリュー長を確認。関節窩内へのスクリュー貫通がないことを確認する

術後管理

手術タイミング： 多発外傷合併例では生命危機への対処を優先。全身状態安定後、受傷後3〜7日を目安に手術（遅くとも2〜3週以内）

術後荷重： 術後直後〜2週：三角巾固定・完全免荷。術後2〜6週：肘・前腕の自動運動開始、肩関節は振り子運動から開始。術後6〜8週：X線で骨癒合確認後に積極的な肩関節可動域訓練。術後3ヶ月：筋力強化・日常生活動作復帰。重労働・スポーツ復帰は術後4〜6ヶ月

VTE予防： 低分子ヘパリン皮下注（または エドキサバン経口）を術後12〜24時間より開始。臥床期間に応じて継続（最低2週間）

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本。NSAIDS の短期併用（骨癒合に影響しない範囲）。肩甲上神経ブロックは術後急性期疼痛軽減に有効

リハビリテーション： 術翌日より肘・手関節の自動運動開始。術後2〜6週から段階的に肩関節運動を進める。早期のリハビリテーション介入が拘縮予防に重要

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線（整復位維持・プレート位置）
• 術後6週： X線（仮骨形成・骨癒合開始）・神経学的評価（肩甲上神経回復経過）
• 術後3ヶ月： X線・CT（骨癒合評価）・肩関節可動域・筋力評価
• 術後6ヶ月： 最終X線・機能評価（Constant scoreなど）・職場・スポーツ復帰判断
• 神経回復が乏しい場合（腕神経叢・肩甲上神経）は術後3〜6ヶ月でMRI/NCS/EMGを追加評価

予後

• 骨癒合率： 保存療法・ORIF ともに良好（95%以上）
• 機能予後（ORIF例）： 術後1年でConstant score 平均75〜85点。転位が大きい症例ほど手術による改善効果が高い
• floating shoulder の ORIF 後： 鎖骨固定単独でも肩甲骨骨折が自然整復される報告あり。長期的な機能は良好
• 神経損傷合併例： 腕神経叢損傷は機能予後に最も強く影響。自然回復は6〜12ヶ月かけて起こることが多いが、完全断裂は外科的介入が必要
• 変形癒合（保存療法）： GPAが低下したままの癒合では外転筋力低下・肩外転制限が残存しうる

文献

1. Zlowodzki M, et al.（2006）Systematic review of scapula fractures. J Orthop Trauma, 20(3):230–3. PMID: 16648708
2. Dienstknecht T, et al.（2013）The functional outcome after conservative and surgical treatment of dislocated scapular fractures. J Trauma Acute Care Surg, 74(3):861–6.
3. Cole PA, et al.（2012）Surgical management of scapular fractures: a systematic review of 520 fractures in 22 case series. Injury, 43(11):1941–7.
4. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
5. Ada JR, Miller ME（1991）Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop Relat Res, (269):174–80. PMID: 1864036