鎖骨内側端の骨折で、胸鎖関節（sternoclavicular joint: SCJ）に隣接・波及するAO分類14-B3 に相当する。全鎖骨骨折のわずか2〜3%と稀少だが、後方脱臼・後方転位を伴うと縦隔内の大血管・気管・食道を直接圧迫し生命に関わる外科的緊急事態となりうる 点が他の鎖骨骨折と根本的に異なる。
【AO分類バージョンについての注記】 本記事のAO分類コード（14-B3 = 鎖骨内側端骨折）は、2018年改訂前のAO分類体系に基づく。AO OTA 2018年改訂版では鎖骨のグループ定義が「A=骨幹部、B=外側端、C=内側端」と再編されており、内側端骨折は14-C群に相当する可能性がある。本サイトは改訂前のAO分類体系（Medial end: 14-B3）に準拠しているが、最新のAO OTA 2018分類との対応には留意されたい。
脱臼・骨折の方向（前方 vs 後方 ）を画像で正確に判定し、後方病変は積極的に外科的処置を選択する。
重症度・疫学
年間発生割合： 全鎖骨骨折の約2〜3%（まれ）。胸鎖関節脱臼を含む内側端損傷全体でも稀な損傷カテゴリー
好発： 10〜30歳代の若年男性（高エネルギー交通外傷・コンタクトスポーツ）。小児・青年期では骨端核閉鎖前（〜25歳頃）のため骨端離開（physeal injury）との鑑別が必要
受傷機転： 側方からの直達外力（ラグビー・格闘技）、交通事故による胸郭圧迫、転落
合併損傷頻度： 後方転位例の約25〜30%に縦隔内臓器の関与（大血管・気管・食道・腕神経叢）が報告されている
注意すべき合併症
縦隔大血管損傷（鎖骨下動脈・静脈・大動脈弓・腕頭静脈）：後方脱臼の最重篤合併症、死亡リスクあり
気管・気管支圧迫（呼吸困難・気道閉塞）：後方転位例で頻度高く、気道確保が最優先
食道損傷・嚥下困難：後方骨片による圧迫、頻度は低いが見逃しに注意
腕神経叢障害（上肢神経症状）：内側神経根への圧迫で生じる
肺尖部胸膜・胸管損傷：稀だが後方高エネルギー損傷で報告あり
骨端離開の成長障害（小児）：骨端板が骨折に関与する場合、長期フォローが必要
偽関節・慢性不安定性（非手術治療後）：約10〜20%（特に後方不安定例）
治療方針
⚠️ 保存療法の適応と限界
→ 前方転位・前方脱臼で整復後に安定している例は保存療法が第一選択 → 鎖骨内側端骨折の多数（前方型・非転位型）は三角巾固定4〜6週間で許容可能 → 後方転位・後方脱臼は保存療法不可。即座に外科的整復を行う → 後方転位の整復後に再転位しない場合は観察継続できるが、不安定型は手術固定が必要
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 後方転位・後方脱臼（特に縦隔圧迫症状あり）は緊急外科的整復の絶対適応 ℹ 整復後に不安定な後方型、あるいは骨折を伴う内側端脱臼は内固定を選択 ℹ 前方型で整復後に再転位を繰り返す慢性不安定例も手術適応となる ℹ 術式選択：プレート固定（鎖骨近位端プレート）、縫合アンカー・靱帯再建（関節脱臼型）、低侵襲スクリュー固定 ℹ Kirschner wireなどpin固定は縦隔への移動リスクがあるため禁忌 ℹ 後方整復時は心臓血管外科チームのスタンバイを必須とする
治療選択アルゴリズム 診断・評価
受傷時の胸部前面〜鎖骨内側部の疼痛・腫脹・変形を呈する。前方脱臼では内側端の突出、後方脱臼では内側端の陥凹（depression）が触診で確認できる。呼吸苦・嚥下困難・上肢の神経症状・頸部静脈怒張は後方転位の警戒サイン であり、直ちにCT評価を行う。
14-B3の診断ポイント：画像評価
単純X線（正面像・特殊serendipity view：管球を頭側40°傾けた胸鎖関節撮影）で方向を評価する。ただし内側端の重複投影のため単純X線のみでは診断精度が低く、CTが最も信頼性の高い診断法 （感度・特異度ともに優秀）。MRIは靱帯損傷・骨端損傷の評価に有用（特に小児）。
胸鎖関節X線（serendipity view）— 前方・後方の識別 CT横断像 — 後方脱臼・縦隔圧迫の評価 【必須】 胸部正面X線（気胸・縦隔拡大）、胸鎖関節CT（3D再構成含む）
【考慮】 MRI（小児の骨端損傷・靱帯評価）、造影CT（血管損傷が疑われる後方脱臼例）
✅ 許容される状態
✓ 前方脱臼・前方転位は整復後に安定すれば保存療法で許容 ✓ 非転位型（14-B3の一部）は三角巾固定のみで骨癒合が期待できる ✓ 後方整復後に再転位なく縦隔症状が消失していれば経過観察可能
❌ 許容されない状態
✕ 後方転位の見落とし（CT未施行による診断漏れ）— 縦隔損傷リスク直結 ✕ Kirschner wireによるpin固定 — 縦隔・心臓への移動（dead-end migration）報告あり ✕ 後方整復を胸部外科バックアップなしに施行 ✕ 前方脱臼を後方と誤認識した場合の整復操作（方向が逆になり危険）
手術手技
体位
手術体位・アプローチ（砂嚢による肩甲骨間の挙上） 仰臥位： 両肩甲骨間に砂嚢（rolled towel または bean bag）を挿入し、胸骨・鎖骨内側を前上方に突出させる。患側上肢はフリーにし、助手が牽引・外転操作を行える状態にしておく。心臓血管外科チームは術中スタンバイ体制をとる。
後方転位の観血的整復（緊急例）— 第一選択
適応： 後方脱臼・後方転位例で保存的整復（towel clamp整復）が奏功しない場合、または骨折を伴い固定が必要な場合。
鎖骨近位端プレート固定（AP概念図）
切開： 鎖骨内側端から胸骨柄上縁に沿った弧状切開（3〜5cm）。大胸筋・胸鎖乳突筋の付着部を温存骨膜下剥離： 鎖骨内側端・胸鎖関節を展開。後方被膜（posterior capsule）の損傷範囲を確認整復： 助手が患側上肢を外転・牽引しながら後方骨片を前方へ持ち上げる（タオルクランプ or 骨鉗子）。血管外科チームは大血管が損傷していないことをリアルタイムで確認固定： 骨折型に応じて近位端プレート（解剖学的近位鎖骨プレート）を設置。スクリューは胸骨柄へ穿孔する際に深さを厳守し、縦隔侵入を防ぐ靱帯再建： 関節円板・後方被膜が損傷している場合は縫合修復または縫合アンカーで再建最終確認： 透視または術中X線でプレート位置・整復位を確認。気管・食道の圧迫解除を臨床的に確認（SpO₂改善・嚥下障害消失）
⚠️ 手術ピットフォール
✕ Kirschner wire・ステープルを単独使用しない — 縦隔への移動（migration）が致死的合併症となる ✕ 胸骨柄へのスクリュー穿孔が深すぎると大血管・気管を損傷する — ドリルガードを必ず使用 ✕ 後方整復時に骨片が大血管を損傷するリスク — 血管外科スタンバイなしに手術開始しない ✕ 胸鎖関節円板の損傷を修復しないと慢性不安定となる ✕ 小児例では骨端板への侵襲を最小化し、成長障害を防ぐ
術後管理
術後X線像（正面）— プレート位置・整復位確認 手術タイミング： 後方転位例は緊急処置（受傷後可及的速やか）。前方不安定例は待機可能（受傷後3〜7日以内）
術後荷重（上肢）： 術後6週間は三角巾固定で患側上肢の挙上・外転を制限。6週以降は可動域訓練を開始。12週以降から軽作業復帰。重労働・コンタクトスポーツ復帰は術後3〜6ヶ月を目安とする
VTE予防： 下肢DVTリスクは他部位骨折より低いが、臥床・手術侵襲に応じて弾性ストッキング・早期離床を実施
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本。NSAIDsは消化管・腎機能に配慮。術後48時間は十分な鎮痛を確保し深呼吸・咳嗽を可能にする（無気肺・肺炎予防）
リハビリテーション： 術翌日から肘関節・手関節の自動運動を開始。6週で肩関節可動域訓練開始（肩甲骨面前方挙上から）。12週で筋力訓練導入
フォローアップ
術後2週： 創部・神経症状・嚥下・呼吸状態を確認。X線で整復位保持を確認術後6週： X線撮影、三角巾除去、可動域訓練開始の判断。プレート位置確認術後3ヶ月： X線撮影（骨癒合評価）、筋力・可動域の回復評価術後6〜12ヶ月： プレート抜去を検討（症状がある場合、特に皮下プレートによる疼痛・突出）。スポーツ復帰判断慢性不安定・偽関節・異所性骨化が生じた場合は追加治療（靱帯再建・骨移植）を検討
予後
鎖骨内側端骨折（14-B3）は適切な治療により機能予後は概ね良好だが、後方転位例は診断遅延による重篤合併症リスクがある。
前方型の保存療法成功率：約80〜90%（再転位なく安定）
後方型の緊急整復成功率：約70〜80%（観血的整復が必要な割合が高い）
偽関節・不安定性（術後）：内固定例で約5〜10%
慢性疼痛・可動域制限：術後12ヶ月で約15〜20%に中等度以上の疼痛が残存
スポーツ復帰：術後3〜6ヶ月で概ね可能（コンタクトスポーツは6ヶ月以降）
後方転位の大血管・気管損傷関連死亡リスク：重大な生命危機リスクがある（報告数が少なく一定した発生率は示されていない。後方胸鎖関節脱臼合併損傷例では致死的合併症が生じうることが文献上報告されている）
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（14-B3 = 鎖骨内側端骨折・胸鎖関節周囲） 2 転位方向を確認（前方 vs 後方）— CTで必ず確認（単純X線のみ不可） 3 縦隔圧迫症状の有無を評価（呼吸苦・嚥下困難・頸部静脈怒張・上肢神経症状） 4 後方転位例は緊急処置と心臓血管外科スタンバイ体制を確保 5 Kirschner wire単独使用を絶対に選択しない（縦隔移動リスク） 6 小児例では骨端離開（physeal injury）の可能性をMRIで確認 7 整復後の再転位・不安定性を透視または透視下ストレステストで確認 8 術後の呼吸状態・SpO₂・嚥下機能を確認して縦隔圧迫解除を評価
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
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