鎖骨骨幹部に3つ以上の骨片を生じる粉砕骨折。AO分類14-A3は、骨幹部骨折（14-A）のなかで最も不安定性が高い亜型 であり、短縮・転位・軟部組織損傷の程度が強い。高エネルギー外傷（交通事故・スポーツ）に多く、保存療法では偽関節・短縮変形が高率に生じるため、手術療法が推奨される代表的な骨折型 である。
【AO分類バージョンについての注記】 本記事のAO分類コード（14-A3 = 粉砕型）は2018年改訂前のAO分類体系に基づく。AO OTA 2018年改訂版では14-A3=横骨折に相当する可能性があり、粉砕型はB群（wedge fractures）以上に分類される場合がある。本サイトの14-A系記事は改訂前のAO分類体系に統一している。
AO分類14-A3では、骨幹部中央1/3に粉砕した複数の骨片が存在し、骨折の安定性が著しく低下する。近位骨片は胸鎖乳突筋の牽引力により上方および後方に転位し、遠位骨片は腕の重さにより下方に転位して大胸筋により回旋する[4]
重症度・疫学
頻度： 成人患者では全骨折中2.6〜5%が鎖骨骨折であり、66%以上が鎖骨中央部1/3に位置する[4]
好発： 受傷は二峰性分布を示し、30歳未満の男性に多く、次いで70歳以上の患者で小さなピークを示す[4]
受傷機転： 若年者の屋外スポーツ活動や高齢者の転倒により、肩の外側端に直達外力が働いて生じるのが典型的。高エネルギーの転落では頭部や胸部外傷を合併することがあり、牽引損傷では肩甲骨胸郭離開・神経および血管損傷を早期に慎重に除外する[4]
骨幹部骨折の頻度： 鎖骨骨折全体の約80%が中1/3（骨幹部）の骨折である[1]
注意すべき合併症
偽関節：保存療法での発生率は転位型骨幹部骨折で15.1%、粉砕は偽関節の危険因子（相対リスク1.4）[3]
神経血管損傷：鎖骨下動静脈・腕神経叢損傷（重大。高エネルギー機転で注意）
気胸・血胸：高エネルギーの転落では頭部や胸部外傷を合併することがあり、胸部X線で合併する胸部損傷を除外する
肩甲骨胸郭離開：牽引損傷では神経損傷・血管損傷とともに早期に慎重に除外する[4]
鎖骨下血管損傷：鎖骨の内側部は鎖骨下血管束および肺尖部に近接するため注意を要する
骨折短縮変形：2cm以上の短縮は外転筋力の低下と患者の不満足の増加と関連する傾向がある[2]
固定材料の障害（プレート触知・皮膚刺激）：COTS試験の手術群では62例中5例に局所の刺激症状・プレートの突出がみられた[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（転位のある骨折では手術適応の検討が必要）
→ 急性期は三角巾で外固定するのが基本で、8の字型のクラビクルバンドは利点がないうえ腋窩部の褥瘡や高い偽関節率の可能性があるため推奨されない。転位のある骨折のどれが手術適応となるかのコンセンサスは依然として欠如している[4] → 保存療法を選ぶ際は、起こりうるリスクと予想される結果を説明したうえで個々の患者ごとに判断する
完全に転位した鎖骨骨幹部骨折では、プレート固定により保存療法に比べて機能成績が改善し、偽関節・変形癒合の発生率が低かった（COTS試験）[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 2.5cmを超える大きな転位（短縮および/または上方転位）[4] ℹ 鎖骨幅を超える転位または著しい粉砕を伴う骨折型（予後不良の危険がある骨折型）[4] ℹ 神経血管損傷（鎖骨下動静脈・腕神経叢）の合併 ℹ 開放骨折 ℹ フローティングショルダー（鎖骨骨折 + 肩甲骨頸部骨折の合併） ℹ 皮膚穿破リスクを有する骨片転位 ℹ プレート固定：3.5mm圧迫プレート、リコンストラクションプレートまたはprecontoured LCPを鎖骨の上面か前面に設置する[4] ℹ 髄内釘固定：現在のチタン製弾性ネイルは静的ロッキングができず長さと回旋を制御できないため、単純骨折・横骨折・斜骨折でのみ適応となる[4]
治療選択アルゴリズム 診断・評価
鎖骨部には限局した変形と圧痛に加え、腫脹と斑状出血を認める。骨片による軟部組織のtentingは皮膚の壊死・潰瘍を引き起こす可能性があるため注意する。受傷機転の特定が重要で、高エネルギーの転落では頭部・胸部外傷の合併を、牽引損傷では肩甲骨胸郭離開と神経・血管損傷を早期に慎重に除外する[4]
X線正面像 — 骨折形態・短縮・骨片数の確認 CT冠状断 + 3D再構成 — 骨片配置・転位程度・術前計画 【必須】 鎖骨正面X線（管球を頭側に20°傾け、立位または坐位で撮影），胸部X線（合併する胸部損傷の除外・対側との比較による短縮の評価・肩甲骨胸郭離開の除外）[4]
【推奨】 CT（複雑な肩甲帯損傷、鎖骨近位および胸鎖関節の損傷が疑われる場合の詳細な描出）[4]
神経症状を伴う例では、牽引損傷として神経損傷・血管損傷を早期に慎重に除外する
✅ 許容される整復
✓ 長さ：健側比で短縮2cm未満（初期から2cm以上の短縮は偽関節・予後不良の予測因子）[4] ✓ 上下転位：鎖骨幅を超える転位は予後不良の危険がある[4] ✓ 骨片間接触：主骨折端に皮質の接触が残っていること（皮質接触の欠如は偽関節の独立した危険因子）[5] ✓ 神経血管症状なし
❌ 許容されない変形
✕ 短縮2cm以上（保存療法での機能障害・偽関節高リスク） ✕ 完全転位：近位骨片と遠位骨片の間に皮質の接触が無い転位[1] ✕ 皮膚を穿破する骨片転位または穿破リスク高 ✕ 神経血管損傷の合併（相対的な手術適応）[4]
手術手技
体位
手術体位・セットアップ — ビーチチェア位と術野確保 ビーチチェア体位か半坐位とする。 患側の肩の下に小枕またはパッドをおいて鎖骨を挙上させると進入の助けとなり、徒手整復を可能にするために腕もドレーピングする。透視装置は必要に応じて手術台の頭側から挿入する[4]
前上方ロッキングプレート（第一選択）
適応： 固定は3.5mm圧迫プレート・リコンストラクションプレートあるいはprecontoured LCPを用い、鎖骨の上面か前面に設置する。上面設置は特に下方に粉砕があるとき生体力学的に強固で、アプローチが簡便である[4]
術中操作 — プレート設置・骨片整復ステップ
皮膚切開： 鎖骨上に骨長軸と平行な横皮切をおくか、Langer線と平行のサーベルカット皮切を用いる。横皮切は拡張性に優れているが、縦皮切は整容的な利点があるうえに鎖骨上皮神経の損傷が減る[4] 展開： 皮膚と皮下層を単層として展開し、鎖骨上の筋膜層も単層として展開してこの二層を温存する。骨片の過度の骨膜剥離、特に後方および下方の剥離は避ける[4] 骨片整復： 中間骨片に付着する軟部組織をできるだけ温存し、ラグスクリューで骨折を単純なパターンに変換したうえで、整復鉗子で近位・遠位鎖骨を解剖学的に整復して追加のラグスクリューまたはワイヤで固定する[4] プレート選択と設置： 3.5mm圧迫プレート・リコンストラクションプレートまたはprecontoured LCPを、鎖骨の上面または前面に設置する（上面設置は特に下方に粉砕があるとき生体力学的に強固でアプローチが簡便）[4] [4] スクリュー固定： 粉砕骨片はスモールまたはミニフラグメントスクリューをラグスクリューとして挿入し、骨折を単純なパターンに変換する。次いで整復鉗子で近位・遠位鎖骨を解剖学的に整復し、追加のラグスクリューまたはワイヤで固定する[4] 固定性確認： 透視でプレート位置・スクリュー長・鎖骨の長さとアライメントを確認する。閉創： インプラントの被覆および感染予防のため、プレート上に筋膜をしっかりと縫合し、皮膚と皮下層を層別に閉じる[4]
⚠️ ピットフォール
✕ 短縮の解除不十分（2cm以上の短縮残存）：2cm以上の短縮は偽関節の危険因子[4] ✕ 鎖骨上神経損傷：外科的進入の際に損傷する危険があり、鎖骨下領域の痺れは最大83%の患者で報告されている最も多い合併症[4] ✕ ドリリング時の鎖骨下血管損傷：鎖骨内側部は鎖骨下血管束および肺尖部に近接する。バイコーティカルスクリューが必要だが、特に近位1/3ではドリリング中に鎖骨下動静脈を損傷する可能性があり、鈍なレトラクタでの保護や前面へのプレート設置でドリル軌道を安全にする[4] ✕ プレート長の不足：絶対的安定性が得られない場合は架橋プレートの原則に従い、十分なプレート長とプレート-スクリュー密度を確保する。3.5mmリコンストラクションプレートは強度不足のため架橋プレートには使用できない[4] ✕ 過度の骨膜剥離：骨片の過度の骨膜剥離、特に後方および下方の剥離は避け、中間骨片に付着している軟部組織はできるだけ温存する[4]
術後管理
術後X線像（正面）— プレート位置・鎖骨長さ・整復位の確認 手術タイミング： 開放骨折・切迫開放骨折などの絶対的適応があるときは遅れをとることなく手術を行う。相対的適応の場合、手術を2〜3週間以降遅らせると、特に経皮的に間接的整復と固定を行う場合に骨折の整復操作が困難となる[4]
術後荷重： 術後は三角巾で上肢を外固定し、肩の振り子運動を開始する。術後2週で三角巾を外して肩の可動域訓練を無制限に許可するが、上肢に荷重（ものを持ち上げること）をしないよう指導する。6週以内に骨癒合の徴候があれば筋力強化運動を開始する[4]
リハビリテーション： 術後は三角巾固定のうえ肩の振り子運動を開始し、術後2週の創部確認とX線撮影の際に三角巾を外して肩の可動域訓練を無制限に許可する。6週以内に骨癒合の徴候があれば筋力強化運動を開始し、骨折が十分に癒合するまで術後3か月間はコンタクトスポーツやエクストリームスポーツを避けるよう指導する[4]
フォローアップ
術後2週： 創部確認、X線撮影、三角巾を外して肩の可動域訓練を無制限に許可（上肢への荷重・挙上は禁止）術後6週： 骨癒合の徴候を確認し、徴候があれば筋力強化運動を開始術後3ヶ月： X線撮影で骨癒合評価、スポーツ復帰判断術後1年： プレートをルーチンにかつ早期に抜去することは望ましくなく、患者を再骨折の危険にさらす[4]
予後
プレート固定による治療成績は良好で、近年の一次プレート固定の研究では骨癒合率94〜100% と報告されている[1]
骨癒合率：転位型骨幹部骨折ではプレート固定の偽関節率2.2%に対し、保存療法は15.1%[3]
偽関節率：完全に転位した骨幹中央部骨折で、保存加療15%・手術的治療2%（相対リスクは86%減少）[4]
平均骨癒合期間：プレート固定で平均16.4週（保存療法は平均28.4週）[1]
スポーツ復帰：骨折が十分に癒合するまで、術後3か月間はコンタクトスポーツやエクストリームスポーツを避ける[4]
プレート抜釘：手術群において、再手術を要する最も多い理由がハードウェアの抜去である[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（14-A3 = 鎖骨骨幹部・粉砕型：3骨片以上の骨折） 2 神経血管合併損傷のスクリーニング（腕神経叢・鎖骨下動静脈・気胸）を確認したか 3 X線で短縮量を計測（胸部X線で対側鎖骨と比較。2.5cmを超える大きな転位〈短縮および/または上方転位〉は手術の相対的適応）[4] 4 手術適応の根拠を把握（絶対的適応は開放骨折・切迫開放骨折。相対的適応は同側上肢外傷の合併・浮遊肩・多発外傷・神経血管損傷の合併・胸壁変形を伴う同側多発肋骨骨折・2.5cmを超える転位・短縮による翼状肩甲）[4] 5 術式の選択肢を把握（プレート固定は鎖骨の上面か前面に設置し、上面設置は特に下方に粉砕があるとき生体力学的に強固。髄内釘は単純骨折・横骨折・斜骨折でのみ適応で、多骨片骨折では二次的短縮を生じやすい）[4] 6 スクリュー深度管理の重要性を確認（鎖骨下血管・肺尖への穿通予防） 7 術後リハビリ計画（術直後から三角巾固定＋振り子運動 → 術後2週で三角巾除去・可動域訓練は無制限〈荷重禁止〉→ 6週以内に骨癒合徴候があれば筋力強化 → 術後3か月までコンタクトスポーツは禁止）[4]
文献
Canadian Orthopaedic Trauma Society（2007）Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am, 89(1):1–10. PMID: 17200303
McKee MD et al.（2006）Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am, 88(1):35–40. PMID: 16391247
Zlowodzki M et al.（2005）Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. J Orthop Trauma, 19(7):504–7. PMID: 16056089
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Robinson CM et al.（2004）Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am, 86(7):1359–65. PMID: 15252081
