鎖骨外側端骨折（靭帯温存型） (14-B1)

鎖骨外側端（遠位端）の骨折のうち、烏口鎖骨靭帯（菱形靭帯・円錐靭帯）が骨折端に対して温存されている安定型。AO分類14-B1に相当し、Neer分類I型に近似する（Neer I型は「靭帯付着部外側の骨折で最も安定型」を指し、AO 14-B1と骨折特性は近いが厳密には一対一対応ではなく近似関係にある）。骨折が靭帯付着部より外側またはその間隙に位置するため、骨片の大きな上方転位は生じにくく、保存療法が第一選択となるが、骨折部の安定性と転位量の正確な評価が治療方針を左右する。

靭帯が温存されていることから鎖骨近位骨片の著明な上方転位は原則起こらないが、骨折部が関節に近い場合は肩鎖関節の不安定性を合併することがあり見逃しに注意する。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 鎖骨骨折全体の約3〜5%が外側端骨折。そのうちNeer I型（14-B1相当）は約30〜35%

好発： 20〜40歳代の活動的な成人男性、スポーツ・交通外傷に多い。高齢者では軽微な転倒でも発生

受傷機転： 肩部への直達外力（転落・スポーツ接触・交通外傷）が大半。上肢伸展位での転倒も多い

骨折部位： 鎖骨遠位端骨折のAO分類では、14-B1（靭帯温存型）・14-B2（靭帯断裂型）・14-B3（関節内型）に細分される

初期評価での注意： 単純X線のみでは靭帯損傷の有無が判断困難なことがあり、必要に応じてストレスX線またはMRIを追加する

注意すべき合併症

• 骨癒合遅延・偽関節：外側端骨折は血流が乏しく、全体で約5〜10%（保存療法例でより高率）
• 骨折部不安定性の過小評価：靭帯温存型と誤分類した靭帯断裂型（14-B2）は保存療法で転位悪化
• 肩鎖関節炎：外側端骨折後の関節不整合による二次性変形性関節症
• 鎖骨下血管・腕神経叢損傷：高エネルギー外傷では約1〜2%（まれだが見逃し厳禁）
• 気胸・肋骨骨折合併：直達外傷では約3〜5%。胸部X線で確認
• 凍結肩（肩関節周囲炎）：長期固定による関節拘縮（約5%）

治療方針

14-B1（靭帯温存型）は骨折が安定しており、保存療法で骨癒合が得られることが多い。ただし、転位の増悪・靭帯損傷の合併（実際は14-B2）が判明した場合は手術へ移行する。

診断・評価

肩関節外側の疼痛・腫脹・圧痛を呈し、上肢挙上困難を認める。鎖骨遠位端の直接圧痛が特徴的で、肩鎖関節の不安定性を伴う場合は鎖骨遠位端の段差（ステップ変形）が視診・触診で確認できる。

14-B1の診断ポイント：Neer分類と靭帯評価

X線正面像（AP）および肩鎖関節撮影（Zanca view：下向き10〜15°傾斜）で骨折型と転位量を評価する。烏口鎖骨間距離（Coracoclavicular distance）を計測し、健側と比較して25〜30%以上の開大は靭帯断裂（14-B2）を疑う。ストレス撮影（外側荷重X線）では靭帯不全による不安定性を評価できる。骨折線が不明瞭な場合はCTで確認し、靭帯評価にはMRIが有用。

【必須】 鎖骨正面X線・肩鎖関節撮影（Zanca view）、健側同様撮影（比較）

【考慮】 ストレスX線（外側荷重）：靭帯損傷評価。CT：骨折形態の詳細確認。MRI：靭帯・軟部組織損傷評価

手術手技

体位

デッキチェア位（beach chair position）： 頭部をわずかに患側へ傾け、患肢を自由に動かせるよう保持する。透視装置を患側上方から当てられることを術前に確認する。肩峰・鎖骨遠位端が手術野に明確に出るよう十分なドレープを行う。

鈎プレート（Hook Plate）固定 — 第一選択（急性期・転位あり）

適応： 転位を伴う14-B1または14-B2の急性期。肩峰下フックにより烏口鎖骨靭帯への負荷を軽減しつつ骨折部を整復・固定できる。

1. 皮膚切開： 鎖骨遠位端に沿ったランガー線切開（約4〜6cm）。皮下組織と三角筋を鎖骨前縁で剥離
2. 骨折部の確認と整復： 骨折部を直視下に確認。血腫を除去し、骨折部を整復して仮固定（骨把持鉗子）
3. フック深さの決定： 肩峰下面に試適プレートのフック部を挿入し、フック深さ（6mm / 8mm / 10mm）を選択
4. プレート設置： フックを肩峰後下面に挿入し、プレートを鎖骨前面に沿って配置。遠位端はロッキングスクリューで固定
5. スクリュー固定（近位側）： 近位骨片に3本以上のスクリューを設置（コーテックス or ロッキング）
6. 整復・固定の確認： 透視AP像・腋窩像で骨折部整復・肩鎖関節高さ・フック位置を確認
7. 洗浄・閉創： 三角筋前縁を縫合復元、皮下・皮膚を閉創

ロッキングプレート固定 — 代替選択肢

適応： 遠位骨片が十分な大きさを持ち、肩鎖関節が安定している症例。フックプレートに比べ抜釘の時期が限定されないが、鈎プレートより遠位固定力が劣る場合がある。烏口鎖骨靭帯再建（TightRope 等）との併用が有効。

術後管理

手術タイミング： 急性期は受傷後7〜14日以内が望ましい（腫脹軽減後）。遅延例（偽関節）は骨移植を伴う待機的手術

術後荷重： 術後6週は患肢挙上30°以下・外転制限あり。6週以降に疼痛に応じた可動域訓練を開始。完全可動域は術後3〜4ヶ月を目標とする。スポーツ復帰は骨癒合確認後（術後3〜4ヶ月）

VTE予防： 上肢骨折のため下肢DVT・PE発生は低いが、長期固定例では弾性ストッキング着用を考慮。高リスク患者には低分子ヘパリン皮下注を短期間使用

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDsは短期使用（2週以内）であれば骨癒合への臨床的影響は明確に証明されておらず注意しながら使用可とする。長期大量使用は避けることが推奨される。局所冷却・神経ブロック（鎖骨上神経ブロック）が有効

リハビリテーション： 術後翌日から手指・肘関節の自動運動を開始。3週後から肩関節振り子運動。6週後からThera-bandによる筋力強化。3ヶ月後に全可動域・筋力訓練へ移行

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認、X線撮影（整復位・プレート位置）、縫合糸抜去
• 術後6週： X線撮影（骨癒合開始の確認）、可動域訓練の進捗評価
• 術後3ヶ月： X線撮影（骨癒合評価）、スポーツ・労働復帰可否判断
• 術後6ヶ月（鈎プレート使用例）： 抜釘時期の検討（骨癒合確認後に抜釘）
• 骨癒合不全・肩鎖関節不安定性残存・プレート関連疼痛があれば追加治療を検討

予後

14-B1（靭帯温存型）は骨折が安定型であるため予後は比較的良好だが、偽関節・インプラント関連合併症に注意する。

• 骨癒合率：保存療法で約85〜90%（靭帯温存型）/ 手術例で約90〜95%
• 偽関節発生率：外側端骨折全体で約10〜15%（14-B1は低め）
• 肩関節機能回復：Constant Score平均85〜90点（術後1年）
• スポーツ・仕事復帰：骨癒合確認後3〜4ヶ月が目標
• 鈎プレート抜釘後の肩峰下インピンジメント：抜釘で概ね消退
• 長期的な肩鎖関節炎：一部症例で発症（追跡観察が必要）

文献

1. Neer CS 2nd（1968）Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res, 58:43–50. PMID: 5666866
2. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
3. Robinson CM, Cairns DA（2004）Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am, 86(4):778–82. PMID: 15069143
4. Suter T et al.（2019）Hook plate fixation of type II distal clavicle fractures: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg, 28(12):2411–9.
5. Flinkkilä T et al.（2002）Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand, 73(1):50–3. PMID: 11928911