鎖骨外側端骨折（靭帯損傷型） (14-B2)

鎖骨外側端（遠位端）の骨折で、烏口鎖骨靭帯（CC靭帯：菱形靭帯＋円錐靭帯）が損傷しているため骨折近位片が上方転位する不安定型。AO分類14-B2に相当する。CC靭帯の損傷により近位骨片は大胸筋・僧帽筋・胸鎖乳突筋の牽引を受けて上方へ変位するため、保存療法では骨癒合が得られにくく手術が原則となる。Neer分類II型（CC靭帯を間に挟んで骨折線が走る）と同義に論じられることが多い。

重症度・疫学

発生頻度： 鎖骨骨折全体の約10〜15%が外側端骨折。そのうちNeer II型（CC靭帯損傷型、AO 14-B2）は外側端骨折の約50〜80%

好発： 20〜50歳代の活動的男性（スポーツ障害・労働災害・交通外傷）および高齢者の骨粗鬆症に伴う軽微外傷

受傷機転： 肩峰・外側肩への直達外力（転倒・スポーツコンタクト・交通外傷）

保存療法の骨癒合率： 約30〜50%（CC靭帯損傷があるため保存療法では偽関節率が高い）

手術後骨癒合率： 約90〜95%

注意すべき合併症

• 偽関節：保存療法では約30〜50%（骨癒合の最大の問題）
• 肩鎖関節不安定性の残存：CC靭帯再建不十分による慢性疼痛・機能障害
• 腕神経叢損傷：近位片の上方転位による牽引（まれ、約1〜2%）
• 気胸・血気胸：高エネルギー外傷に伴う合併損傷（約3〜5%）
• インプラント関連合併症：鉤（フック）プレートによる肩鎖関節侵食・腱板損傷、ピン抜去忘れによる移動
• 創感染：約1〜3%
• 深部静脈血栓症：高齢者・安静臥床例で考慮

治療方針

CC靭帯が損傷した14-B2では近位骨片を上方へ引き離す力が持続するため、外固定のみでは解剖学的骨癒合が得られにくい。活動性が高い患者・若年者では積極的な手術適応が推奨される。

診断・評価

肩峰より内側の鎖骨外側端に圧痛・腫脹を認める。近位骨片の上方突出（鎖骨端の段差）が視診で確認できることが多い。肩鎖関節の動揺（水平・垂直方向）を確認し、CC靭帯完全断裂の有無を評価する。腕神経叢症状・呼吸困難がある場合は合併損傷（気胸・血管損傷）を除外する。

14-B2の診断ポイント：骨折位置とCC靭帯の関係

Neer分類でType II：骨折線が菱形靭帯より内側を走り、円錐靭帯は近位骨片から剥離される（あるいは骨折線が2本のCC靭帯の間を通る）ため、近位片を引き留める靭帯が残存しない。正面X線で近位鎖骨の上方変位（coracoclavicular distance の増大） を測定する（正常 11〜13mm、健側比50%以上の増大でCC靭帯完全断裂を示唆）。

【必須】 鎖骨正面X線（両側比較）、肩関節正面X線、ストレスビュー（荷重正面像）

【考慮】 CT：骨折線の詳細・骨折面の評価、骨折片の粉砕・関節内伸展。MRI：CC靭帯損傷程度・腱板合併損傷の評価

整復・固定の原則

手術手技

体位

半座位（beach chair position）： 患者を手術台上で上半身を40〜45°挙上した半座位とする。患側上肢は自由に動かせる状態を保ち、透視装置（Cアーム）を患側から入れられるよう配置する。肩甲骨内側縁を支持台に当て、肩甲骨の後退・下制が術中に起こらないよう固定する。全身麻酔下で施行する。

遠位鎖骨ロッキングプレート固定（第一選択）

適応： 14-B2の活動的患者における第一選択。遠位鎖骨専用の解剖学的ロッキングプレートを用い、小さな遠位骨片にも複数のロッキングスクリューで安定固定を達成する。CC靭帯の再建を付加する。

1. 皮膚切開： 鎖骨外側端〜肩鎖関節にかけて斜め切開（約4〜6cm）。前方または上方アプローチで鎖骨遠位を露出する
2. 骨折確認・整復： 近位骨片を引き下げ、遠位骨片に解剖学的に整復する。整復鉗子で一時固定。透視でCC距離が正常範囲（健側と同等）であることを確認
3. プレート設置： 遠位鎖骨専用解剖学的ロッキングプレートを鎖骨上面または前上方に配置。遠位骨片にロッキングスクリュー（2〜4本）を刺入
4. 近位固定： 鎖骨近位側の骨幹部にコルテックスまたはロッキングスクリューで固定（通常2〜3本）
5. CC靭帯処置： 残存靭帯が縫合可能であれば修復。不十分な場合は骨孔を用いた靭帯再建（縫合テープ・人工靭帯）を付加し、上方転位を補助的に制御する
6. 最終透視確認： 正面・斜位透視でスクリュー位置・整復位・CC距離を確認。関節内スクリュー穿刺がないことを確認
7. 創閉鎖： 広頸筋・皮下・皮膚を層別に縫合

フックプレート固定 — 代替選択肢

適応： 遠位骨片が非常に小さくロッキングプレートの固定が困難な場合、または施設のインプラント事情による代替選択。フックを肩峰下に挿入し上方転位に対抗する。骨癒合確認後（通常術後3〜6ヶ月）に必ず抜去する。長期留置は肩峰下インピンジメント・腱板損傷のリスクとなる。

術後管理

手術タイミング： 受傷後1〜2週以内の急性期手術が推奨される。軟部組織の腫脹が著明な場合は数日待機してから手術する

術後荷重： 上肢の懸垂固定（三角巾）を術後3〜4週継続。肘・手指の自動運動は翌日から開始。肩関節の挙上は術後4〜6週から疼痛に応じて開始し、骨癒合確認後に全可動域運動へ移行する。重量挙上・コンタクトスポーツは骨癒合確認（術後10〜12週）まで禁止

VTE予防： 上肢骨折のVTEリスクは比較的低いが、高齢者・臥床期間が長い患者ではエドキサバンまたは低分子ヘパリンを考慮する

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、術後急性期にはNSAIDs（腎機能・消化管リスクに配慮）を追加。術後24〜48時間は肩部アイシングを励行

リハビリテーション： 術翌日から患側肘・手指の自動運動を開始。術後4〜6週から肩関節の振り子運動。術後6〜8週から積極的な肩関節可動域訓練および腱板・肩甲帯の筋力強化を開始

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・抜糸。X線でインプラント位置・整復位を確認
• 術後6週： X線撮影（骨癒合の初期評価・仮骨形成）。フックプレート使用例でも6週時点では骨癒合確認が得られていないことが多く、抜去時期は術後3〜6ヶ月が目安
• 術後10〜12週： X線撮影（骨癒合判定）。骨癒合確認後に全可動域訓練・スポーツ復帰を許可
• 術後6ヶ月： 機能評価（Constant-Murley score等）。肩関節可動域・筋力・VAS疼痛スコアを評価
• 慢性疼痛・インプラント刺激症状・偽関節を疑う場合はCTを追加

予後

適切な手術（ロッキングプレート＋CC靭帯再建）を施行した場合、予後は良好。

• 骨癒合率：約90〜95%（手術例）、30〜50%（保存療法例）
• Constant-Murley score（術後1年）：健側の約90〜95%
• スポーツ・労働復帰：術後3〜4ヶ月（軽作業）、4〜6ヶ月（コンタクトスポーツ）
• 偽関節発生率（手術例）：約3〜8%（骨片が小さい例・固定不十分例で高い）
• フックプレート抜去後の満足度：抜去前と比べ有意に改善（肩関節可動域・疼痛）
• 再手術率（偽関節・インプラント合併症）：約5〜10%

文献

1. Neer CS II（1968）Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res, 58:43–50. PMID: 5666866
2. Robinson CM et al.（2004）Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am, 86:816–28.
3. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society（2007）Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am, 89:1–10.
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