膝蓋骨の上極または下極に限局した水平（横）骨折で、AO分類34-B2に相当する部分関節内骨折。骨折は関節面の一部のみに及び、対側の膝蓋骨極は温存される。伸展機構（大腿四頭筋腱・膝蓋腱）の牽引力により、骨折部は転位しやすく、関節面の不整合・伸展ラグが生じる。転位骨折には原則ORIF（引っ張りバンドワイヤー法またはラグスクリュー）が適応となり、関節面の解剖整復と伸展機構の再建が治療目標となる。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 膝蓋骨骨折全体の年間約4,000〜6,000件のうち、水平型（横型）は約50〜60%を占める。AO34-B2（部分関節内・縁骨折）はその一部。
好発： 30〜60歳の活動的な成人。高齢者では骨粗鬆症が背景となることがある。
受傷機転： ①膝屈曲位での転倒・打撲（直達外力）、②急激な大腿四頭筋収縮による牽引力（間接外力）。屈曲位での落下・交通外傷が多い。
注意すべき合併症
- 伸展ラグ（extension lag）： 骨折転位による伸展機構断絶。術前評価において転位骨折の約30〜40%に認められる（術前症状としての発生率。術後残存率とは区別すること）
- 膝蓋大腿関節症（patellofemoral osteoarthritis）： 関節面不整合による長期変性（発生率：関節面不整合残存例の約15〜30%）
- 骨折不癒合： 固定不良・血行不良（特に小骨片）による（骨質不良・固定不十分の場合に発生リスクが高く、通常のB2型ではより低率）
- インプラント刺激・皮下突出： ワイヤー・スクリューの皮下突出による疼痛（発生率：約20〜30%、抜釘が必要になることが多い）
- DVT/PE： 長期免荷・下肢安静による静脈血栓塞栓症
- 膝関節拘縮： 術後リハビリ不十分による屈曲制限
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →転位量 ≦2mm かつ伸展機構温存（能動的伸展可能）の場合のみ
- →長幹ギプスまたは膝装具（0°位）で4〜6週固定
- →骨折部の転位が増大しないことを定期X線で確認
- →高齢者・手術リスク高例での選択肢（ただし監視を怠らない）
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ転位 >2mm または 伸展ラグあり → 手術適応
- ℹ第一選択：引っ張りバンドワイヤー法（tension band wiring; TBW）— 動的圧迫固定
- ℹ大きな骨片（上極または下極、高さ >1/3 膝蓋骨）：部分摘出術（partial patellectomy）は行わず ORIF を優先
- ℹ小骨片（上極または下極、高さ ≦1/4 膝蓋骨）：骨片切除＋腱・靱帯再付着（pole resection + tendon repair）も選択肢
- ℹ代替固定：ラグスクリュー（ヘッドレス圧迫スクリュー）+ バンドワイヤー補強
治療選択アルゴリズム — 膝蓋骨水平縁骨折・転位量評価・引っ張りバンドワイヤー法第一選択
診断・評価
膝前面の疼痛・腫脹・皮下血腫。能動的膝関節伸展の障害（伸展ラグ）を確認する。膝関節内血腫（血関節症）は関節内骨折のサイン。
X線： 正面像・側面像が基本。側面像で骨折線と転位量を最もよく評価できる。水平型骨折では側面像で骨折線が明瞭に描出される。上極骨折では近位骨片が大腿四頭筋に引っ張られ上方転位、下極骨折では遠位骨片が膝蓋腱に引っ張られ下方転位する。
CT： 骨折パターンが複雑な場合、粉砕の程度、関節面の評価に有用。単純水平骨折では必須ではないが、手術計画に有用。
X線側面像（膝蓋骨水平縁骨折・上極または下極・転位）＋CT矢状断（骨折線・転位量・関節面評価）
✅ 許容される整復
- ✓関節面転位 ≦2mm（保存療法ではさらに厳格に ≦1mm）
- ✓骨折面の完全な接触（ギャップなし）
- ✓伸展機構の連続性が術後透視・臨床的に確認できる
❌ 許容されない変形
- ✕関節面転位 >2mm（OA・伸展ラグのリスク）
- ✕伸展ラグの残存（伸展機構不全）
- ✕ワイヤー/スクリューの関節内突出（軟骨損傷）
- ✕骨折部のギャップ（gap）やディアストラシス（diastasis）
手術手技
体位
仰臥位（膝軽度屈曲30°以内）： 膝下にramp（傾斜台）を置き膝軽度屈曲位とする。Cアームを患肢外側に配置し術中透視を行いやすくする。止血帯（tourniquet）を大腿近位部に装着する。
手術体位 — 仰臥位・膝軽度屈曲・大腿近位止血帯・Cアーム外側配置
引っ張りバンドワイヤー法（Tension Band Wiring; TBW）— 第一選択
膝蓋骨の前面に走るワイヤーが膝屈曲時の引っ張り力（tension）を圧迫力（compression）に変換する動的固定法。
引っ張りバンドワイヤー法（TBW）手技 — 前方アプローチ・K-wire仮固定・8字ワイヤー（前面）・術中透視確認
- 皮膚切開： 膝蓋骨前面縦切開（正中）。皮下組織と支帯を剥離し膝蓋骨を露出
- 関節内血腫除去： 内側支帯または骨折端から関節内を洗浄・血腫除去
- 骨折整復： 骨鉗子（bone forceps）で骨折端を把持・解剖整復。関節面の整合を直視下に確認
- K-wire仮固定： 2本のK-wire（1.8〜2.0mm）を膝蓋骨前面から後面の関節軟骨直前（軟骨を貫通しないよう）に平行に刺入（近位→遠位方向）。透視で位置確認
- ワイヤー刺通： 直径1.2〜1.25mmのステンレスワイヤーを大腿四頭筋腱・膝蓋腱の深部で各K-wireに通し、膝蓋骨前面に8字（figure-of-eight）またはサーカレッジ（cerclage）として掛け渡す
- ワイヤー締結： ワイヤーを均等に締結（twist法またはloop法）。過大な締結は軟骨損傷の原因となるため適切なテンションで
- K-wireの処理： K-wire先端（尾側）を折り曲げ（hook）してワイヤーに固定。近位端を膝蓋骨上端から突出させず皮下に収める
- 術中確認： 透視で整復・インプラント位置を確認。膝屈曲（30〜90°）で動的圧迫効果を確認
- 支帯修復： 縦裂した内外側支帯を吸収糸で修復
⚠️ TBW ピットフォール
- ✕K-wireを関節軟骨に貫通させる（関節面損傷・ワイヤー突出→必ず軟骨直前で止める）
- ✕ワイヤーを前面ではなく関節面側に通す（引っ張りバンド効果が得られない）
- ✕ワイヤーの締結が非対称（一方だけ締めすぎると整復が崩れる）
- ✕K-wire先端の皮下突出（皮膚壊死・感染のリスク）
- ✕小さな上極または下極骨片への無理なTBW適用（骨片割れ → 骨片切除＋腱修復を検討）
骨片切除＋腱・靱帯再付着（Pole Resection + Tendon Repair）— 小骨片の代替術式
小骨片（膝蓋骨高さの1/4以下）かつ整復固定が困難な場合に選択。
- 骨折した小骨片を摘出
- 残存膝蓋骨の骨折端を整形（シャープな辺縁を除去）
- 大腿四頭筋腱（上極切除時）または膝蓋腱（下極切除時）を骨に再付着：suture anchor（縫合アンカー）または横走骨孔（transosseous tunnel）を用いた非吸収糸修復
- 修復強度の確認（膝屈曲60°以上で離開しないこと）
術後管理
術後X線 — 引っ張りバンドワイヤー法施行後（正面像・側面像）。膝蓋骨前面にK-wire×2＋8字ワイヤー。関節面整復良好
手術タイミング： 軟部組織の腫脹が軽減してから（受傷後3〜5日以内が望ましい）。高エネルギー外傷では皮膚状態が許可次第。開放骨折は緊急手術
術後荷重： 装具（長幹膝装具・0°位）装着で術翌日からtoe-touch荷重。術後4〜6週でX線で骨癒合の初期兆候確認後に全荷重移行。屈曲は段階的に拡大（術後2週で45°、4週で90°を目標）
VTE予防： エドキサバン（または弾性ストッキング＋フットポンプ）。術後早期の下肢挙上・足関節運動
疼痛管理： NSAIDs・アセトアミノフェン定期投与。術後急性期はオピオイド併用を考慮
リハビリテーション： 術翌日から膝関節可動域訓練開始（装具内での自動補助運動）。大腿四頭筋等尺性収縮訓練は翌日から開始
フォローアップ
- 術後2週： 創部確認・X線（整復位維持・インプラント位置確認）
- 術後6週： X線（骨癒合の初期兆候）・可動域評価。荷重許可を検討
- 術後12週： X線（骨癒合の評価）・筋力評価。スポーツ復帰の判断
- 術後6〜12ヶ月： 必要に応じてインプラント抜去（皮下刺激のある場合）
予後
- 骨癒合率： 適切なORIF後の骨癒合率 約90〜95%
- 伸展力回復： 解剖整復・確実な固定により大多数で機能的伸展機構が回復
- インプラント抜去率： TBW後の皮下刺激・疼痛によるワイヤー・スクリュー抜去は約20〜40%で必要
- 膝蓋大腿関節症： 関節面不整合残存例では長期的な変性変化を生じることがある
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コードを確認（34-B2 = 膝蓋骨・部分関節内・水平縁骨折）
- 2骨折転位量の評価（X線側面像で ≦2mm か >2mm か）
- 3伸展ラグの有無（能動的膝関節伸展の評価）
- 4上極骨折か下極骨折かの識別（腱・靱帯再付着の対象が異なる）
- 5骨片サイズの評価（膝蓋骨高さの1/3以上ならORIF、1/4以下なら骨片切除＋腱修復を考慮）
- 6TBW — K-wireが関節軟骨を貫通していないことを透視で確認
- 7引っ張りバンドワイヤーが前面（anterior surface）に位置していることを確認
- 8術後装具固定と段階的荷重・可動域訓練計画の立案
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
- Kakazu R, Abreu FG（2023）Patella Fractures. StatPearls. NCBI Bookshelf.
- Larsen P et al.（2016）Incidence and epidemiology of patellar fractures. Orthopedics, 39:e1154–e1158. PMID: 27536953
- Bhatt RA et al.（2019）Management of distal pole patellar fractures — partial patellectomy versus ORIF. J Orthop Trauma, 33(Suppl):S1–S6.
