多発肋骨骨折 (16)

複数（2本以上）の肋骨に骨折を生じた病態の総称。AO/OTA 2018 分類では胸郭を領域16（thoracic cage）として扱い、12対の肋骨と胸骨を対象とする。個々の肋骨は近位（proximal＝肋横突関節側）・骨幹（shaft）・遠位（distal＝肋軟骨側）の3セグメントに区分され、骨折形態は A（simple＝単純）／B（locally multi-fragment＝同一肋骨内の局所的な多骨片。楔状/粉砕で1肋骨幅内にとどまり、複数肋間に跨るものではない）／C（segmental＝分節骨折。同一肋骨内に複数の骨折線を生じ遊離分節をつくるもの） という胸壁固有の枠で記述する。A/B/C は「1本の肋骨内での複雑さの度合い」を表す枠であり、型C（分節）は長管骨骨幹部の「wedge／multifragmentary（多骨片）」の型分類とは定義が異なる点に注意する。なお胸郭領域は 2018 Compendium 上「予備的分類（preliminary classification）」として収載され、検証済みの数値下位コードは確立していない。本記事では領域16＋部位＋型A/B/C の枠で記述する。

「多発肋骨骨折」は複数肋骨にまたがる臨床的な複合病態であり、単一の AO サブコードでは記述できない。各肋骨を「肋骨番号・側・セグメント・A/B/C」で個別にコード化するのが本来の運用である。臨床的に最重要の亜型はフレイルチェスト（flail chest）であり、連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2か所以上（＝各肋骨が segmental＝C型に相当）で骨折し、胸壁の一部が浮動して奇異呼吸を呈するものを指す。

重症度・疫学

位置づけ： 肋骨骨折は鈍的胸部外傷で最も高頻度の損傷であり、多発する場合は疼痛による換気低下・喀痰排出障害から肺炎・呼吸不全に進展しうる。

年齢と予後： 高齢者では同程度の受傷でも死亡率・肺合併症が有意に高い。Bulger ら（2000）の後ろ向き研究では、65歳以上で肋骨骨折が1本増えるごとに死亡率が約19%、肺炎リスクが約27%上昇し、高齢群の死亡率22%・肺炎31%に対し若年群は死亡率10%・肺炎17%であった。

受傷機転： 交通外傷・高所墜落などの高エネルギー外傷が主体だが、高齢・骨粗鬆症例では転倒など低エネルギー外力でも多発しうる。

注意すべき合併症

• 血気胸・緊張性気胸（生命の危機）
• 肺挫傷 → 低酸素血症・ARDS（重大）
• フレイルチェスト＝奇異呼吸による換気不全（生命の危機）
• 沈下性肺炎・無気肺（多発肋骨骨折で最も高頻度の遅発合併症）
• 大血管・横隔膜・腹部実質臓器損傷の合併（特に下位肋骨骨折で肝・脾損傷）

治療方針

疼痛による浅呼吸・咳嗽抑制が肺合併症の主因となるため、多角的鎮痛（multimodal analgesia）を早期に確立する。経口・静注鎮痛で咳嗽・深呼吸が困難な症例では、凝固能に問題がなければ硬膜外鎮痛または肋間神経ブロック／傍脊椎ブロックを積極的に併用する。

CWIS（Chest Wall Injury Society）のガイドライン（2025年版）では、受傷後72時間以内（可能なら48時間以内）の固定が推奨されるが、優先度の高い併存損傷がある場合は安全に延期しうるとされる。

診断・評価

受傷後に胸壁の疼痛・圧痛、深呼吸/咳嗽時の増悪、浅呼吸を呈する。フレイルチェストでは吸気時に患部が陥凹し呼気時に突出する奇異呼吸（paradoxical motion）が視診・触診で確認される。皮下気腫は気胸合併を示唆する。

胸部単純X線は初期スクリーニングに必須だが、非転位骨折や軟骨部骨折の描出に限界がある。胸部CT（造影・3D再構成）が骨折本数・転位・分節性（flail segment）・肺挫傷・血気胸の評価に最も有用であり、SSRF の適応判断・術前計画にも用いる。

【必須】 胸部単純X線（正面）、SpO₂・呼吸数モニタリング、動脈血液ガス（呼吸不全評価）

【推奨】 胸部CT（骨折形態・肺挫傷・血気胸の精査、フレイル判定、術前計画）

下位肋骨（第9〜12肋骨）骨折では腹部造影CTで肝・脾・腎損傷を、上位肋骨（第1〜3肋骨）骨折では高エネルギー外傷として大血管損傷の合併を評価する。

呼吸状態の評価指標

• 呼吸数： 20回/分超は換気予備能低下のサイン
• インセンティブスパイロメトリー： 予測値50%未満は肺合併症リスク
• 疼痛スコア： NRS 5/10超では鎮痛強化を検討
• 喀痰喀出能： 咳嗽力低下は沈下性肺炎の危険因子

手術手技

体位・アプローチ

側臥位が標準： 患側を上にした側臥位で、後方〜側方の肋骨へアクセスする。骨折の分布（後方・側方・前方）によりアプローチと皮切位置を選択する。前方肋骨のみであれば仰臥位を選択することもある。

SSRF（Surgical Stabilization of Rib Fractures／肋骨固定術）

適応： フレイルチェスト、著明転位の多発肋骨骨折、呼吸器離脱困難例（治療方針の項参照）。目的は胸壁の安定化による奇異呼吸の解消・疼痛軽減・人工呼吸期間短縮・肺炎率低下である。

1. 展開： 骨折が集中する肋骨に沿って筋層（広背筋・前鋸筋など）を筋線維方向に剥離し、骨膜を温存しつつ骨折部を露出する。肋間の神経血管束（肋骨下縁走行）を損傷しないよう配慮する。
2. 整復： 転位・短縮を整復し、浮動骨片を解剖学的位置に戻す。分節骨折（C型）では各骨片のアライメントを確認する。
3. プレート固定： 肋骨用ロッキングプレート（プレコンタード形状）を骨折線をまたいで肋骨外面に設置し、両側にスクリューを刺入。肋骨は薄く彎曲するため、肋骨専用インプラント（例：MatrixRIB 等の解剖学的プレート）を用いる。
4. 固定範囲： フレイルセグメントの安定化に必要な範囲（一般に浮動部を構成する主要肋骨）を固定する。全肋骨の固定は必須ではない。
5. 閉創・ドレナージ： 気胸・血胸を伴う場合は胸腔ドレーンを留置し、筋層・皮下・皮膚を層縫合する。

注：SSRF の術式詳細は CWIS のガイドライン・専門施設の手技に依拠する部分が大きく、インプラント選択・固定範囲は施設・症例により幅がある。

胸骨骨折を合併する場合

多発肋骨骨折に胸骨骨折を合併しフレイル（前胸壁動揺）を呈する場合は、胸骨プレート固定を併施することがある。胸骨骨折も AO/OTA 領域16に含まれ、部位は corpus（体部）・manubrium（柄部）・xiphoid（剣状突起）で記述するが、検証済みの数値下位コードは確立していない。適応・術式の標準化は途上であり、個別評価を要する。

術後管理

鎮痛の継続： 多角的鎮痛を術後も継続し、深呼吸・咳嗽・早期離床を可能にする。硬膜外/傍脊椎カテーテルは有効な症例で活用する。

呼吸理学療法： インセンティブスパイロメトリー、体位ドレナージ、早期離床を積極的に行い沈下性肺炎・無気肺を予防する。喀痰排出困難例では気管支鏡的吸引を考慮。

胸腔ドレーン管理： エアリーク消失・排液減少を確認して抜去する。

VTE予防： 出血リスクを評価しつつ、薬物的・理学的予防を早期に開始する。

離床・リハビリテーション： 疼痛コントロール下に早期離床を図り、呼吸機能・ADLの回復を促す。

フォローアップ

• 術後早期： 呼吸状態・SpO₂・胸部X線で肺再膨張と合併症を確認
• 術後2〜4週： 創部・骨癒合・呼吸機能の評価
• 術後3ヶ月： 骨癒合・胸壁安定性・慢性疼痛の評価、インプラント関連合併症の確認

予後

フレイルチェストに対する SSRF は、少数の小規模な前向き無作為化試験（Tanaka 2002／Granetzny 2005／Marasco 2013 など）で人工呼吸期間・ICU在室日数の短縮が比較的一貫して示唆される。一方、肺炎率・死亡率の低下やADL復帰の早期化については、メタ解析・近年の試験の間で結果に異質性があり結論は確定していない。非フレイルの多発肋骨骨折に対する SSRF の呼吸予後改善効果はなお検証段階にある。全体として予後は年齢・肺挫傷の程度・呼吸機能・併存疾患に強く依存する。

文献

1. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, et al.（2018）Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma, 32(Suppl 1):S1–S170.
2. Bauman ZM, Doben AR, Pieracci FM, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522–532. doi:10.1097/TA.0000000000004750／Sermonesi G, et al. Surgical stabilization of rib fractures (SSRF): the WSES and CWIS position paper. World J Emerg Surg. 2024;19(1):33.
3. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ（2000）Rib fractures in the elderly. J Trauma, 48(6):1040–1046. PMID: 10866248
4. Pieracci FM, Coleman J, Ali-Osman F, et al. Chest Wall Injury Society（CWIS）— SSRF に関する多施設研究・コンセンサス.
5. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, et al.（2002）Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma, 52(4):727–732. PMID: 11956391
6. Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, et al.（2005）Surgical versus conservative treatment of flail chest. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 4(6):583–587. PMID: 17670487
7. Marasco SF, Davies AR, Cooper J, et al.（2013）Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest. J Am Coll Surg, 216(5):924–932. PMID: 23415550
8. 日本外傷学会（2018）外傷専門診療ガイドライン JETEC 第2版.
9. 日本救急医学会 用語委員会「フレイルチェスト」