フレイルチェスト（動揺胸郭） (16)

連続する3本以上の肋骨がそれぞれ2箇所以上で骨折し（＝分節骨折 / segmental）、胸壁の一部が周囲の骨性支持を失って遊離した状態。遊離した胸壁分節（flail segment）が呼吸運動と逆方向に動く奇異呼吸（paradoxical motion） を呈するのが臨床的特徴である。

AO/OTA 2018 の胸郭（thorax）は、妥当性・再現性の検証を経て次回改訂で修正されることを前提とした予備的分類（preliminary classification）であり、検証済みの数値下位コードは確立していない。したがって確定的な数値コードは付さず、部位（肋骨は proximal 後方／shaft 骨幹部／distal 前方軟骨部）と型（A/B/C）の枠で記述する。胸壁損傷としての型は胸壁固有の定義に従い、A＝simple（単純）／ B＝locally multi-fragment（同一肋骨内の局所的な多骨片＝楔状/粉砕。1肋骨幅内にとどまり複数肋間に跨るものではない）／ C＝segmental（分節骨折） とする。A/B/C は「1本の肋骨内での複雑さの度合い」を表す枠である。フレイルチェストを構成する各肋骨骨折は原則として分節（segmental＝型C相当） であるが、肋骨・胸壁のtype Cは長管骨骨幹部の「多骨片（multifragmentary）」とは定義が異なる点に注意する。「フレイルチェスト」は分類コードそのものではなく、複数の分節骨折が連続して生じた結果の臨床病態（clinical diagnosis） である。

重症度・疫学

鈍的胸部外傷における肋骨骨折の頻度： 鈍的胸部外傷ではしばしば肋骨骨折を伴う。報告される頻度は分母（全外傷／入院例／胸部外傷）により10〜80%程度と大きく異なる

フレイルチェストの発生頻度： 肋骨骨折入院例のうちフレイルセグメントを伴うのは約3.9%（Beks 2022 オランダ全国調査：573/14,850）。多発外傷・重症胸部外傷の選択集団ではより高率に報告される

受傷機転： 交通外傷・高所転落・胸部圧挫などの高エネルギー外傷が主体。高齢者では骨脆弱性のため比較的低エネルギーでも生じうる

死亡率： 30日死亡率 約11.9%（オランダ全国調査）。報告により10〜20%、多発外傷合併例では最大25%程度まで上昇する

合併損傷： 肺挫傷の合併が46〜54%と高頻度で、換気障害・低酸素血症の主因となり予後を大きく左右する

注意すべき合併症

• 肺挫傷：46〜54%（換気障害・低酸素血症の主因、生命の危機）
• 気胸・血胸：緊張性気胸は生命の危機（緊急脱気/胸腔ドレナージを要する）
• 呼吸不全・人工呼吸器離脱困難：重大（陽圧換気を要することが多い）
• 肺炎：長期臥床・排痰不良により高頻度（重大）
• 疼痛による無気肺・換気低下：頻度高い

治療方針

フレイルチェストの管理の本質は、フレイルセグメントそのものの固定以上に、呼吸管理・十分な鎮痛・肺挫傷への対応 にある。歴史的には陽圧換気による「内固定（internal pneumatic stabilization）」が標準治療とされてきたが、近年は適応例に対する肋骨固定術（SSRF: Surgical Stabilization of Rib Fractures） の有用性が示されている。

保存療法の柱は ① 多角的鎮痛（硬膜外鎮痛・傍脊椎ブロック・肋間神経ブロックを含むmultimodal analgesia）、② 積極的な呼吸理学療法・排痰、③ 必要に応じた酸素投与・換気補助 である。換気不全と低酸素血症を認める場合は気管挿管・陽圧換気を行う。NPPV（非侵襲的陽圧換気）は適応と禁忌を理解したうえで選択する。

フレイルチェストはSSRFのなかで比較的エビデンスが蓄積した適応であり、複数の前向きランダム化比較試験（古典的には Tanaka 2002／Granetzny 2005／Marasco 2013 など）で人工呼吸期間短縮・ICU滞在短縮が比較的一貫して示唆される。肺炎減少・気管切開回避・疼痛軽減・ADL復帰促進については報告により異質性があり結論は割れている。一方、本邦（JETEC等）では外科的固定のエビデンスはなお限定的との立場も併記されており、施設・症例により判断が分かれる。

診断・評価

高エネルギー鈍的胸部外傷後に、胸壁の局所的な奇異呼吸（吸気時に陥凹し呼気時に突出）、胸壁の圧痛・軋轢音（クリック/ポップ）、呼吸困難、低酸素血症を呈する。フレイルチェストは基本的に臨床診断であり、視診・触診での奇異呼吸の確認が診断の要である。

身体所見として、複数肋骨の圧痛・変形・皮下気腫の有無、呼吸音の左右差（気胸・血胸の除外）、SpO₂低下・頻呼吸を評価する。初期対応は外傷初療（ABCDE）に準じ、緊張性気胸・大量血胸の除外を最優先する。

単純X線は初期評価に必須だが、肋骨骨折の描出感度は限られる。胸部CT（3D再構成を含む） は骨折本数・部位・分節骨折の有無・転位の程度、および肺挫傷・気胸・血胸などの胸腔内損傷の評価に有用で、手術計画の基本となる。

【必須】 胸部X線正面像、SpO₂・血液ガス（換気/酸素化評価）、FASTを含む外傷初療評価

【推奨】 胸部CT（造影・3D再構成）による肋骨骨折の全数マッピングと肺挫傷評価

手術手技

体位・アプローチ

罹患肋骨の部位により体位とアプローチを選択する。前外側優位なら仰臥位（患側上肢90度外転）、後外側優位なら側臥位または腹臥位を用いる。

固定範囲の考え方

全肋骨を固定する必要はなく、フレイルセグメントの安定化に必要な鍵となる肋骨（各分節の両端に近い骨折） を選択的に固定して胸壁の連続性・剛性を回復させる方針が一般的である。

肋骨プレート骨接合（SSRF）

適応： 上記CWIS適応を満たすフレイルチェスト。転位した分節骨折の整復・固定により胸壁剛性と呼吸メカニクスを回復する。

1. 展開： 罹患部位に応じたアプローチで筋層を温存しつつ肋骨骨折部を露出。骨膜・肋間神経血管束（肋骨下縁走行）を保護する。
2. 整復： 分節化した骨片を解剖学的に整復し胸壁の連続性を回復。転位の強い骨片から順に整復する。
3. プレート選択： 肋骨用の解剖学的プリカーブド・ロッキングプレート、または3.5mm再建プレートを用いる。骨折線の両側に十分なスクリュー把持長を確保する。
4. 固定： 骨折の両側にそれぞれ複数スクリューで固定。ロッキングスクリューは骨粗鬆性肋骨でも把持を得やすい。過度な緊張・肋間神経束損傷を避ける。
5. 確認・閉創： 気密性・血胸/気胸の有無を確認し胸腔ドレーンを留置。層ごとに閉創する。

胸骨プレート固定（合併する胸骨骨折がある場合）

胸骨骨折を合併し不安定性・変形・遷延痛を来す場合は、胸骨用ロッキングプレートによる固定を考慮する。胸骨も数値下位コードは定められておらず、部位は manubrium（柄）／ corpus（体部）／ xiphoid（剣状突起）、型は A/B/C の枠で記述する（型Bを「複数肋間に及ぶ」と解釈しない）。単独胸骨骨折の多くは保存的に治癒するため、手術適応は転位・不安定性・難治性疼痛例に限られる。

術後管理

手術タイミング： 受傷後72時間以内が理想。48時間以内の早期固定は入院費用低減・炎症性サイトカイン低下と関連するとの報告がある。72時間を超えても適応を満たせば手術を断念しない。

呼吸管理： 術後も呼吸理学療法・排痰を継続。人工呼吸を要した例では早期離脱を目指す。肺挫傷の経過が予後を規定するため画像・酸素化をフォローする。

疼痛管理（最重要）： 硬膜外鎮痛・傍脊椎/肋間神経ブロックを含むmultimodal analgesiaを継続し、十分な鎮痛下での深呼吸・咳嗽・離床を促す。近年は肋間神経クライオアブレーションも選択肢となる。

VTE予防・全身管理： 出血リスクと併存損傷を勘案しVTE予防を行う。多発外傷例では他損傷の管理と並行する。

離床： 疼痛と全身状態が許せば早期離床・呼吸リハビリを積極的に導入する。

フォローアップ

• 術後早期： 胸腔ドレーン管理、気胸/血胸・無気肺・肺炎のモニタリング、酸素化評価
• 術後2〜6週： 創部確認、胸部X線でインプラント・整復位確認、疼痛・呼吸機能評価
• 術後3ヶ月： 骨癒合・胸壁安定性の評価、ADL・呼吸機能の回復確認
• 遷延痛： 3ヶ月以上持続する胸壁痛はインプラント関連・肋間神経障害を評価

予後

適応を満たすフレイルチェストへのSSRFは、複数のRCTで人工呼吸期間・ICU滞在の短縮が比較的一貫して示唆される。肺炎減少・疼痛軽減・ADL復帰促進については報告間の異質性があり結論が割れている。一方、全体予後は肺挫傷の程度・併存損傷・年齢・全身状態に強く依存し、フレイルセグメント固定単独で決まるものではない。

• 30日死亡率：約11.9%（全国調査）、報告により10〜25%
• 予後規定因子：肺挫傷の程度、併存損傷、年齢、受傷前呼吸機能
• SSRF適応例での期待効果：人工呼吸期間短縮・ICU滞在短縮（RCTで比較的一貫）。肺炎減少・疼痛軽減は報告により異質性あり

文献

1. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, et al. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S1–S170.
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6. Traumatic fractures of the sternum — typical distribution and need for subgroups within AO and OTA classification system. Eur J Trauma Emerg Surg. 2025.
7. Beks RB, et al. Epidemiology and outcome of rib fractures: a nationwide study in the Netherlands. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022.
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