中手骨骨幹部骨折 (77)

中手骨の骨幹部（diaphysis）に生じる骨折。骨折線の形態により横骨折（transverse）／斜骨折（oblique）／螺旋骨折（spiral）／多骨片骨折（multifragmentary）に大別される。AO/OTA 2018 の手の領域（領域7）では中手骨を骨番号77で表し、長管骨のようなA/B/C型・群番号体系は用いず、base/shaft/neck/head の部位と骨片数（N-part）で記述する。骨幹部（shaft）では骨折形態により単純骨折（simple）・楔状骨折（wedge）・多骨片骨折（multifragmentary）に分かれる。

臨床上の要点は回旋変形（malrotation）の評価にある。中手骨での回旋はより遠位の指先で拡大され、屈曲時に指の交差（scissoring／overlap）を生じて把持機能を損なう。角状変形・短縮に許容範囲がある一方で、回旋変形は原則として手術適応となる点が本骨折の管理を特徴づける。

重症度・疫学

位置づけ： 中手骨骨折は手部骨折のなかで頻度が高く、手指骨折全体の約30〜40%を占める（定性的傾向）。第5中手骨（小指）の頸部骨折（いわゆるboxer's fracture）が最多だが、骨幹部骨折も日常診療で高頻度に遭遇する。

好発： 若年〜中年男性に多く、殴打・転倒・スポーツ・機械外傷など直達外力および捻転外力で生じる。

受傷機転： 横骨折は直達外力（拳での殴打など）、螺旋・長斜骨折は捻転外力、多骨片骨折は高エネルギー（挫滅・圧挫）で生じることが多い。

分類（AO/OTA 2018・中手骨骨幹部の骨折形態）： 中手骨は骨番号77、部位は shaft、骨片数は N-part 記述で扱う。骨幹部では形態により以下に分かれる。

• 単純骨折（simple）— 横・斜・螺旋の単一骨折線
• 楔状骨折（wedge）— 第3骨片を伴うが整復後に主骨片が接触
• 多骨片骨折（multifragmentary）— 粉砕を伴い皮質の連続性が失われる

注意すべき合併症

• 回旋変形の遺残（scissoring）：把持障害の主因（重大）
• 伸展ラグ（extensor lag）：短縮・背側角状変形に伴う（機能障害）
• 伸筋腱の癒着・可動域制限：背側プレート後に生じうる（重大）
• 偽関節・遷延癒合：多骨片・開放骨折・広範な骨膜剥離で増加
• 感染：開放骨折・咬創（fight bite）で高リスク（重大）

治療方針

多くの中手骨骨幹部骨折は保存療法（閉鎖整復＋外固定）が第一選択となる。隣接中手骨と横中手靱帯が副子として働き、安定性に寄与するためである。

中手骨ではわずかな回旋でも指尖で大きな重なりを生じうる（約5度の回旋で握り拳位に最大約1.5cm程度の指の重なりに至るとの報告がある）。屈曲位での指の交差（scissoring）を必ず確認し、わずかでも認めれば手術を検討する。

診断・評価

手背の腫脹・圧痛・変形、握力低下を呈する。横・背側凸変形では中手骨頭の落ち込み（knuckle の消失）を、螺旋・斜骨折では短縮・回旋を認めうる。

回旋の評価が最重要： 各指を個別に、また全指を同時に屈曲させ、指尖が舟状骨結節方向へ収束するか、隣接指と交差（scissoring）しないかを確認する。腫脹・疼痛で完全屈曲が困難な場合は、MP・PIP軽度屈曲位での指列(cascade)を健側と比較する。

【必須】 手部正面・斜位・側面X線（3方向）。側面像は重なりが多いため斜位が角状変形の評価に有用。

【推奨】 多骨片・関節内進展疑い、術前計画時のCT。

X線で回旋変形は評価しにくく、回旋は画像でなく身体所見（scissoring）で判断する点に留意する。開放創・咬創では創部評価と洗浄を優先する。

整復基準

手術手技

体位・麻酔

仰臥位、患肢をハンドテーブル上に置く。腕神経叢ブロックまたは全身麻酔、駆血帯を使用する。透視（ミニCアーム）を術野に配置する。

アプローチ（観血的固定時）

背側縦切開： 罹患中手骨背側に縦切開を置く。伸筋腱（EDC）を確認し、腱間結合（juncturae tendinum）を温存しながら腱を橈側/尺側に牽引、あるいは腱を縦割して骨幹部に到達する。骨膜切開は最小限とし、骨片の血流温存に努める。感覚枝（橈骨神経浅枝・尺骨神経背側枝）を保護する。

髄内固定（intramedullary pinning／nailing）

適応： 横骨折・短斜骨折、特に単独の第4・第5中手骨骨折。軟部侵襲が少なく伸筋腱への影響が小さい。

1. 整復： 閉鎖的に牽引・掌側方向への圧迫で背側角状変形を整復（Jahssマヌーバに準じMP屈曲位で中手骨頭を押し上げる）。
2. 挿入点： 中手骨基部背側（順行性）に開口部を作成、またはプレバウンドした弾性ワイヤ（bouquet法）を複数本挿入。
3. ワイヤ前進： 透視下に髄腔内へワイヤを進め、骨折部を越えて骨頭側へ到達させる。回旋・アライメントを確認。
4. 確認・処理： 全指屈曲で回旋を確認。ワイヤ端は皮下または皮外に処理し、感染・腱刺激を避ける。

プレート固定（dorsal plating）

適応： 横骨折・楔状/多骨片骨折、多発骨折、開放骨折で強固な固定が必要な場合。

1. 整復： 直視下に解剖学的整復。楔状骨片は温存し血流を保つ。
2. プレート設置： 背側に2.0mmまたは2.4mm系プレート（ロッキング可）を設置。横骨折には圧迫（compression）、多骨片・骨欠損にはブリッジング（bridging／内副子）として用いる。
3. スクリュー： 骨折部の近位・遠位にそれぞれ複数の二皮質スクリューを確保する。
4. 確認： 透視でアライメント、全指屈曲で回旋を確認。伸筋腱の滑走を妨げないか確認。

ラグスクリュー固定（lag screw）

適応： 長斜骨折・螺旋骨折で、骨折線の長さが骨径の約2倍以上ある場合。

1. 整復・仮固定： 復位鉗子で整復し仮固定。
2. スクリュー： 骨折線に直交するようラグスクリュー（1.5〜2.0mm系）を2本以上挿入し、骨片間圧迫を得る。
3. 確認： 骨片間圧迫と回旋を確認。単独ラグスクリューでは早期運動に耐える剛性が不足しうるため必要に応じ中和プレートを追加。

K-wire（経皮ピンニング）

適応： 閉鎖整復後の低侵襲固定。単独・交差ピン、または隣接中手骨への横止め（transverse pinning）。開放骨折の一時固定にも用いる。ピン刺入部感染・ピン緩みに注意し、術後の外固定併用が一般的。

術後管理

外固定： 保存療法・K-wire例では、intrinsic-plus肢位（MP70〜90度屈曲・IP伸展位）での尺側/橈側ガター副子または前腕手部シーネで固定。堅固な内固定（プレート）例では早期からの可動域訓練を優先し外固定は最小限とする。

荷重・使用： 手指は荷重関節ではないが、把持・使用の再開時期は固定強度に依存する。堅固な内固定では早期自動運動を開始する。

リハビリテーション：

• 早期：浮腫管理（挙上・圧迫）、可能な範囲での自動運動（特にMP・PIP）で腱癒着・拘縮を予防
• 中期：ハンドセラピストによる可動域・把持訓練を段階的に進める
• 伸筋腱の滑走訓練を重視し、背側プレート後の癒着を予防

回旋変形チェック（術後・経過中）： 外来ごとに全指屈曲でのscissoring・指列(cascade)を再評価し、回旋の遺残・矯正損失がないか確認する。

フォローアップ

• 術後2週： 創・ピン刺入部確認、外固定調整、可動域確認
• 術後4〜6週： X線で骨癒合評価、可動域・回旋の再評価、K-wire抜去時期の検討
• 術後3ヶ月： 骨癒合・可動域・握力の最終評価、腱癒着の有無確認

予後

適切に整復・固定された中手骨骨幹部骨折の予後は良好で、骨癒合率は高い。機能予後は回旋変形の残存の有無と伸筋腱可動域に強く依存する。合併症として最も臨床的問題となるのは回旋変形の遺残（scissoring）と伸筋腱癒着による可動域制限であり、早期運動と丁寧な軟部処理が鍵となる。

文献

1. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, et al.（2018）Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma, 32(Suppl 1):S1–S170.
2. Diaz-Garcia R, Waljee JF.（2013）Metacarpal fractures: treatment and complications. Hand Clin/関連レビュー（PMC3928373）.
3. Dyrna FGE, Avery DM 3rd, Yoshida R, et al.（2021）Metacarpal shaft fixation: a biomechanical comparison of dorsal plating, lag screws, and headless compression screws. BMC Musculoskelet Disord, 22(1):335. PMID: 33827523
4. 骨折線が骨径2倍以上の長斜/螺旋骨折に対するラグスクリュー固定の適応：AO原則および関連バイオメカ研究（JOSR 2022; s13018-022-02963-3）.