距骨頸部骨折のうち、距骨下関節の亜脱臼（Hawkins II型）または距骨下関節＋足関節の完全脱臼（Hawkins III型）を伴う高エネルギー損傷。AO分類71-C2に相当する。距骨体への血流が遮断されるため無腐性骨壊死（AVN）が最大の合併症リスクであり、緊急整復・安定した内固定による血流回復が機能予後を決定する最重要因子となる。距骨体脱臼を伴うHawkins III型は受傷後6〜8時間以内の緊急整復が必要であり、Hawkins II型も早期（受傷後24〜48時間以内）の手術対応が推奨される。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 距骨骨折全体の約70〜75%が頸部骨折であり、そのうちHawkins II/III型が約40〜60%を占める（足根骨骨折全体の0.1〜0.85%）

好発： 20〜40代の男性に多い。高エネルギー外傷（交通事故・高所転落）が主因

受傷機転： 足関節の強制背屈（足底が固定された状態で脛骨が前方に押される機転）。距骨頸部は腓骨との衝突によって骨折し、続いて距骨下関節・足関節が脱臼する。墜落受傷では踵骨骨折・脊椎圧迫骨折との合併に注意

Hawkins分類（距骨頸部骨折）：

Hawkins I型： 非転位骨折（距骨下関節・足関節の脱臼なし）→ 71-C1相当
Hawkins II型： 距骨下関節の亜脱臼または脱臼を伴う（足関節は正常位）
Hawkins III型： 距骨下関節＋足関節の両方が脱臼（距骨体が完全に転位）
Hawkins IV型（Canale改）： II/III型＋距舟関節の脱臼も伴う

注意すべき合併症

無腐性骨壊死（AVN）： Hawkins II型で約20〜50%、Hawkins III型で約50〜80%。最も重大な合併症。受傷後6〜8週のHawkins sign（距骨体の骨萎縮：血流があれば廃用骨萎縮が生じる）で評価
外傷後変形性関節症： 距骨下関節（50〜70%）・足関節（25〜50%）に長期的に発生
皮膚壊死・開放骨折： 距骨体の突出による内側・後内側の皮膚壊死（特にHawkins III型）。緊急整復が皮膚壊死予防に直結
感染（深部・骨髄炎）： AVN＋皮膚壊死の複合により発生率が上昇（開放骨折では10〜25%）
偽関節： 不完全な整復・内固定不全・AVNに続発（約5〜10%）
神経・血管損傷： 後脛骨動脈・腓骨神経の損傷（特に距骨後内側脱臼例）
足関節・距骨下関節拘縮： 長期固定・AVNによる関節変性から生じる

治療方針

⚠️ 保存療法（原則非適応）

→Hawkins I型（非転位骨折・<2mm転位）のみが適応（71-C1相当）
→Hawkins II/III型には解剖学的整復・内固定が原則。保存療法での骨折転位残存はAVN・偽関節・変形癒合のリスクが著しく高い
→来院時に転位骨折を認めた場合、緊急徒手整復（閉鎖整復）を試みつつ、整復維持が困難な場合は直ちに緊急手術へ移行

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ第一選択：開放整復内固定術（ORIF）— スクリュー固定（前後方向または後前方向）
ℹHawkins II型：前内側アプローチ（距骨頸部）＋必要時後内側アプローチ。距骨下関節を直視下に整復後、ヘッドレススクリュー（または3.5mmラグスクリュー）で固定
ℹHawkins III型：緊急整復（徒手整復または手術室での開放整復）→ 距骨体の血流回復 → 内固定。内側・外側の2アプローチを使用することが多い
ℹスクリュー方向：後前方向（後方からの刺入）はスクリュー長を確保しやすく骨頭側での固定力が優れる。前後方向は直視下に刺入しやすい
ℹ開放骨折：創外固定または最小限の内固定＋デブリドマン。感染リスクを優先評価したうえで内固定の範囲を決定
ℹ距骨体の著明な粉砕・骨壊死進行例：最終的に足関節固定術（tibiotalocalcaneal arthrodesis）への移行を念頭に置く

診断・評価

足関節・後足部の高度腫脹・疼痛・荷重不能。距骨体の突出による内側皮膚のテント形成・白化（皮膚壊死リスク）を必ず確認する。後脛骨動脈・足背動脈の拍動触知と足趾感覚は初診時必須評価項目。開放骨折の有無（内側皮膚穿破）をチェック。

X線正面像・側面像： 距骨頸部の骨折線と転位量。距骨下関節・足関節の脱臼の有無と方向（後内側脱臼が最多）。Canale view（足部を内旋15°・頭尾方向75°の斜位）で距骨頸部の前後転位を評価。

CT： 骨折線の詳細な評価・粉砕の程度・骨折片数・距骨体内の骨折の有無に必須。関節面（足関節・距骨下関節）の軟骨下骨損傷を評価し術前計画の基盤とする。

術前X線側面像・Canale view — 距骨頸部骨折線・距骨下関節脱臼の方向・転位量を評価

CT矢状断・冠状断 — 距骨頸部骨折の粉砕・骨片数・関節面損傷・距骨体への骨折波及の評価

✅ 許容される整復

✓距骨頸部転位 ≦2mm（目標 ≦1mm）
✓距骨頸部の内反変形（varus malalignment）なし（前後・側面の両方で確認）
✓距骨下関節・足関節の同心円性整復（脱臼の完全整復）
✓内側柱（medial column）の長さ・回旋の解剖学的回復

❌ 許容されない変形

✕距骨頸部内反変形（varus malunion）— 最も頻度が高い変形で距骨下関節の外反制限・疼痛の原因となる
✕転位 >2mm の関節面不整合（外傷後変形性関節症の主因）
✕距骨下関節・足関節の脱臼残存（AVN・皮膚壊死・血管損傷のリスクが持続）
✕矢状面での背屈変形（dorsally translated talus）— 距腿関節の不適合につながる

手術手技

体位

仰臥位（Supine position）： 患側殿部下に砂袋を置いて下肢を軽度外旋させる。膝下に砂袋を置いて足関節を術野の端から突出させる。術中透視（正面・側面・Canale view）が可能な配置とする。距骨体後方へのアクセスが必要な場合は、同一体位のまま前内側・外側双方からアプローチ可能。

ORIF（前内側＋外側アプローチ・ヘッドレススクリュー固定） — 第一選択

前内側アプローチによる距骨頸部展開・ヘッドレススクリュー後前方向固定（術中透視側面像）

皮膚切開（Step 1）： 前内側アプローチ：脛骨前筋腱と後脛骨筋腱の間を縦切開（内果前方から距骨頸部内側へ）。必要時、外側アプローチ（腓骨第三筋と短腓骨筋の間）を追加して双方から整復・固定を行う
距骨体の整復（Step 2）： Hawkins III型では、まず距骨体を後方から前方に向かって押し戻す。足関節を底屈しながら距骨体を距骨下関節・足関節に整復。整復が困難な場合はK-wireをジョイスティックとして使用。整復後に後脛骨動脈の拍動を確認
距骨頸部の整復（Step 3）： ポインテッドリダクションクランプで距骨頸部骨折を把持。内反変形に注意しながら内側柱の長さを正確に復元。K-wireで仮固定後、透視（正面・側面・Canale view）で整復位を確認
内反変形の矯正確認： Canale viewで内反変形（varus malalignment）がないことを必ず確認。内側柱が短縮・内反していればスペーサー（骨移植・DBM）を用いて矯正
ヘッドレスコンプレッションスクリュー固定： 後前方向：踵骨後方から距骨体・頸部を貫いてヘッドまで2本のヘッドレスコンプレッションスクリュー（Acutrak等）を刺入。前後方向：距骨頸部前方からK-wire刺入→スクリュー置換。平行な2本スクリューにより回旋安定性を確保
最終透視確認： 正面・側面・Canale viewで整復位（内反変形なし・転位 ≦1mm）・スクリュー位置（関節面に干渉しないこと）を確認。距骨下関節・足関節の同心円性を確認

⚠️ ORIF ピットフォール

✕距骨頸部内反変形（varus malunion）の見落とし — Canale viewによる必須確認を怠ると最多の変形癒合につながる
✕整復前に内固定を急ぐ — 距骨体が脱臼したままでのスクリュー刺入は血流回復の機会を逃す
✕内側柱の短縮を放置 — 前内側の粉砕骨折部で内側柱が短縮すると内反変形が生じる（骨移植・充填材が必要）
✕スクリューが足関節・距骨下関節面に突出 — 術中透視での関節面確認は複数方向で行う
✕皮膚壊死リスクへの対応遅延 — 内側皮膚のテント形成・白化を認めたら整復を最優先し、創閉鎖は最小限に留める

術後管理

術後X線正面像・側面像 — ヘッドレスコンプレッションスクリュー2本による距骨頸部固定。距骨下関節・足関節の同心円性を確認

手術タイミング： 受傷後6〜8時間以内を目標（皮膚壊死・血流回復の観点から緊急対応）。距骨体脱臼（Hawkins III型）は真の整形外科的緊急症として対応。腫脹高度・全身状態不安定でも閉鎖徒手整復は試みる

術後荷重： 術後0〜6週は非荷重（患肢免荷、松葉杖使用）。術後6〜8週のX線で骨癒合兆候を確認後、toe-touch荷重を開始。術後10〜12週まで骨癒合進行を確認しながら部分荷重。目標：術後12〜16週での全荷重（骨癒合完成・AVN兆候なし確認後）

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）。弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を併用

疼痛管理： 多モード鎮痛（NSAIDs・アセトアミノフェン・局所浸潤麻酔）。オピオイドは術後48〜72時間に限定

リハビリテーション： 術翌日から足趾・膝関節の自動運動開始。足関節・距骨下関節のROM訓練は術後2〜4週から開始（骨折安定性と痛みを評価しながら）。荷重許可後に段階的筋力訓練・歩行訓練を実施

フォローアップ

術後2週： 創部確認・抜糸。腫脹・神経血管評価
術後6週： X線（骨癒合初期兆候・Hawkins sign評価：距骨体に廃用骨萎縮があればAVNの可能性低い）
術後3ヶ月： X線 ± MRI（AVN早期評価。骨萎縮なければMRIでAVN確認が最も鋭敏）
術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・AVN進行評価・荷重下アライメント確認）
術後12ヶ月： X線 ± MRI（骨壊死・変形性関節症の評価。距骨体崩壊の有無）
術後2〜3年： X線（距骨下関節・足関節の変形性関節症進行度評価）

予後

骨癒合率：Hawkins II型約80〜90%、Hawkins III型約70〜85%
AVN発生率：Hawkins II型約20〜50%、Hawkins III型約50〜80%（解剖学的整復・早期手術で低減可能）
Hawkins sign陽性（廃用骨萎縮あり）：AVNの可能性が低い（感度70〜80%）。陰性：AVNの可能性が高い
外傷後変形性関節症：距骨下関節 50〜70%、足関節 25〜50%（長期追跡で増加）
歩行機能回復：適切な整復・内固定で約60〜75%が日常生活レベルの歩行を回復
主要合併症：AVN（20〜80%）、外傷後変形性関節症（50〜70%）、皮膚壊死（10〜20%）、深部感染（5〜15%）

📋 上級医報告前チェックリスト

1Hawkins分類の確認（II型：距骨下関節脱臼 / III型：距骨下関節＋足関節両方脱臼）
2神経血管評価（後脛骨動脈・足背動脈拍動・足趾感覚・皮膚色調）を緊急施行・記録
3内側皮膚テント形成・白化の有無（皮膚壊死リスク）を確認し整復タイミングを決定
4CT評価完了（距骨頸部骨折線方向・粉砕程度・距骨体骨折波及・関節面損傷）
5Canale viewによる内反変形確認（術前・術中・術後）
6手術タイミングの決定（受傷後6〜8時間以内を目標とした緊急対応）
7Hawkins sign評価スケジュールの確認（術後6週X線での廃用骨萎縮の有無がAVN早期評価の指標）
8術後荷重スケジュール確認（0〜6週非荷重→骨癒合・AVN評価後に段階的荷重増量）

文献

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Canale ST, Kelly FB Jr（1978）Fractures of the neck of the talus: long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am, 60:143–56. PMID: 417084
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