距骨体部（talar body）が3骨片以上に粉砕された完全関節内骨折 。AO分類71-C3に相当し、距腿関節面・距骨下関節面の双方が骨折に巻き込まれる。距骨は軟骨被覆面積が大きく付着靱帯・腱が少ないため血流の供給源が限られており、頸部・体部の骨折で骨内への逆行性血流が遮断されると無血管性壊死（AVN）リスクが著しく上昇する 最重症骨折型である。距骨下関節・距腿関節の同時破壊により、たとえ解剖学的整復が達成されても外傷後関節症への移行率が高く、将来的な固定術を前提とした中長期管理が必要となる。
重症度・疫学
年間発生件数： 距骨骨折は稀で、高エネルギー外傷によるものが多く多発外傷に合併する
好発： 高エネルギー外傷によるものが多く、多発外傷に合併する[1]
受傷機転： 高エネルギー事故によるものが多く、しばしば軟部組織の損傷と腫脹を伴い、体部後方の脱臼・内果骨折・同側足部足関節骨折を合併しうる[1]
AO分類の位置づけ： 71-C1（距骨頸部骨折・Hawkins I型）→ 71-C2（距骨頸部骨折・Hawkins II/III型）→ 71-C3（距骨体部粉砕型） の最重症型。Sneppen分類でtype III〜Vに相当
注意すべき合併症
距骨の阻血性壊死：開放骨折後は86%、閉鎖骨折後は37%に発生[4]
外傷後関節症：距骨下関節に最も多く、足関節にも及ぶ例が多い[4]
距骨体の圧潰を伴う阻血性壊死：疼痛や足関節・距骨下関節の早期の関節症を伴う重篤な合併症[1]
皮膚壊死：距骨体部の脱臼がある症例では、脱臼骨片による圧迫から起きる二次的な皮膚壊死が発生しないよう、早期の手術的治療が必要である[1]
コンパートメント症候群（足部内側区画、5〜10%）
後脛骨神経血管束の損傷：後内側脱臼では脱臼した体部骨片の直接圧迫により生じ、緊急の観血的整復を要する[1]
DVT/PE（長期免荷・下肢固定に伴う静脈血栓症）
後脛骨筋腱や神経血管束の介在：非観血的な整復操作が妨害されることがある[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ 転位があればいずれの骨折も手術的整復の適応となる[1] → 最終的な手術を延期する場合は一時的な足関節架橋型の創外固定が適応となることもあり、CTでの評価と軟部組織腫脹の消退を待つ時間ができる[1] → 距骨ではいずれの転位も外科的介入が必要であり、CTで検出された体部の解剖学的な転位は手術適応となる[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：転位した距骨頸部・体部骨折は観血的整復と安定した内固定で治療する[4] ℹ 距骨体部の脱臼・神経血管損傷・開放骨折・過剰な軟部組織への圧迫がある場合は、いずれも早期の外科的介入が必要[1] ℹ 重度粉砕・AVN高リスク例：初期ORIF＋距骨下関節の一期的固定（tibiotalocalcaneal arthrodesis：TTC固定術）を考慮 ℹ 距骨体部の圧潰を伴う阻血性壊死は重篤な合併症で、疼痛や足関節・距骨下関節の早期の関節症を伴い、複雑な二次的再建をする必要がある[1] ℹ 開放骨折：受傷後6時間以内に手術する[4] ℹ 高齢者・骨粗鬆症例：一期的tibiotalocalcaneal arthrodesis（TTC髄内釘固定術）も選択肢
治療選択アルゴリズム — 71-C3距骨体部粉砕骨折・脱臼合併・粉砕程度に応じた術式選択フロー 診断・評価
足関節・足部には著明な腫脹や水疱が認められることが多く、これに応じて手術進入法や時期を調整する。距骨の特徴的な解剖および血行のため内固定が困難で、受傷後合併症が多く発生する[1]
X線正面像・側面像・Canale view： 足関節（正面・側面・mortise像）と足部（正面・側面・斜位像）を撮影し、距骨頸部を詳細に描写するには管球を頭側・内側に15°傾斜させるCanale像を用いる[1]
CT（必須）： 矢状面・冠状面を含む再構築CTをルーチンで撮影し、骨折と転位、距骨下関節内の粉砕部と関節内遊離片を同定して整復と外科的アプローチの計画に用いる[1]
術前X線正面像・側面像・Canale view — 距骨体粉砕骨折・高さ喪失・脱臼方向の評価 CT矢状断・冠状断・3D再構成 — 体部粉砕パターン・関節面損傷範囲・骨折片数の術前評価
✅ 許容される整復
✓ 段差も角状変形もない解剖学的整復（1〜3mmの段差または5°以内の軽度内反までがnearly anatomic）[4] ✓ 距骨の変形を残さない（距骨のいかなる変形も後足部の力学と関節機能に影響する）[1] ✓ 内反変形なし（頸部内側の粉砕は過小評価されやすく、Canale像が変形の評価に有用）[3] ✓ 足部アーチの解剖学的回復（距舟関節の同心円性）
❌ 許容されない変形
✕ 3mmを超える段差・間隙、または5°を超える頸部の角状変形[4] ✕ 距骨頸部の内反変形（距骨下関節の運動制限や足の外がえし制限に直接関係する）[1] ✕ 距骨体の有意な高さ喪失 ✕ 距骨体部の後内側脱臼の残存（後内側脱臼では距骨後方が距腿関節窩に整復されなければ皮膚壊死および神経血管損傷を合併することが予想される）[1]
手術手技
体位
仰臥位： X線透過性の手術台に仰臥位とし、駆血帯を装着する（加圧は出血の制御に必要な場合のみ）[4]
体位・透視設定 — 仰臥位・患側挙上・足部突出。Canale viewを含む術中透視配置 ORIF（前内側＋外側2アプローチ） — 第一選択
前内側アプローチ＋内果骨切り・距骨体整復・ヘッドレスコンプレッションスクリュー後前方向固定＋ミニプレート補助（術中透視正面・側面）
内果骨切り（Step 1）： 距骨体部骨折を直視下に固定するため、しばしば内果か腓骨の骨切りを行う。内側面では三角靱帯沿いを走行する動脈を保護するよう細心の注意を払う[1] 外側展開（Step 2）： 前外側進入で距骨下関節のみならず距骨頸部外側および外側突起を展開する[1] 距骨下関節の清掃（Step 3）： 距骨下関節を徹底的に観察し、外傷後の距骨下関節症の発生を減らすために細片をすべて取り除く（laminar spreaderが有用）[1] 整復と術中透視（Step 4）： 術中X線で解剖学的整復を確認し、変形の評価にはCanale像が特に有用である[3] スクリュー固定（Step 5）： 整復後、スクリューは外側突起の前方から後方に向けて挿入すれば固定性がよく、後方から前方に向けて挿入する方法もある[1] 小型インプラントの選択（Step 6）： 関節面に及ぶ骨片には複数のスクリューをヘッドを埋没させて挿入し、術中の関節軟骨損傷を最小にするためスクリューヘッドの小さな2.7mm・2.0mmスクリューを用意する[1] 最終確認（Step 7）： 正面・側面・mortise像・Canale像で整復を評価する[4] 内果骨切り部の処置（Step 8）： 距骨体部の展開のために内果骨切りを行った場合は、骨切りした内果を元の位置に戻す
⚠️ ORIFピットフォール
✕ 内側面では三角靱帯沿いを走行する動脈を保護するよう細心の注意を払う[1] ✕ Canale viewを怠ると距骨頸部内側の粉砕が過小評価され、内反変形が残る[3] ✕ 距骨体部の関節内に挿入するスクリューはヘッドを埋没させ、ヘッドの小さな小型インプラントで関節軟骨の損傷を最小にする[1] ✕ 内果骨切りの固定を忘れると重大な合併症（骨切り部偽関節・足関節不安定性）につながる ✕ 皮切を2つおく場合は皮切の間に十分な間隔を確保する（十分な間隔があれば創傷治癒の合併症が増えるという報告はない）[1]
術後管理
術後X線正面像・側面像（Mortise view含む） — スクリュー＋ミニプレート固定後の距腿・距骨下関節整復・implant位置確認 手術タイミング： 距骨体部脱臼・神経血管損傷・開放骨折・過剰な軟部組織への圧迫がある場合は、いずれも早期の外科的介入が必要[1]
術後荷重： 骨癒合のため患肢の荷重は少なくとも6〜12週以上禁止し、6週と12週でX線像上の骨癒合や血管新生の徴候を評価する[1]
VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間から開始（最低14日間、長期免荷例では延長）。弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を併用
疼痛管理： 鎮痛を行い、腫脹管理のため足部を挙上する
リハビリテーション： 創治癒に問題がなければ、可及的早期から無制限の足関節・距骨下関節の自動可動域運動を開始する（荷重は骨癒合のため少なくとも6〜12週以上禁止）[1]
フォローアップ
術後2週： X線（正面・側面・mortise像）[4] 術後6週： X線像上の骨癒合や血管新生の徴候を評価する[1] 術後12週： X線 mortise 像で距骨滑車の軟骨下骨に骨透亮像（Hawkins サイン）が認められれば、骨に血行があり阻血性壊死の可能性が低いことを示唆する[1] 術後6ヶ月： X線で距骨の血流を再確認（衝撃の強い動作は少なくとも6か月は禁止）[1] 術後12ヶ月： X線で距骨の血流と関節症を評価（距骨体部の圧潰を伴う阻血性壊死は疼痛や足関節・距骨下関節の早期の関節症を伴う）[1] 術後2年まで： 距骨の血流を再確認するため6か月ごとにX線評価を続ける[1]
予後
骨癒合率：孤立性・転位した距骨頸部／体部骨折の観血的整復内固定後で88%[4]
骨壊死（AVN）発生率：孤立性・転位した距骨頸部／体部骨折で50%、Hawkins 分類と関連する[4]
外傷後関節症：距骨下関節の外傷後関節症は最終評価時に全例に認められた[4]
足関節可動域：距骨体部骨折後は距骨周囲の拘縮が珍しくなく、足関節の関節症が多い[1]
二次的再建：多くの患者ではX線像上関節裂隙の狭小化があっても、二次的な再建手技が必要となることは通常少ない[1]
主要合併症：開放骨折は閉鎖骨折より骨癒合率が低く、骨壊死率・再手術率・感染率が高い[4]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（71-C3 = 距骨体部骨折・粉砕型・3骨片以上） 2 距骨体部脱臼の有無を確認（後内側脱臼では距骨後方が距腿関節窩に整復されなければ皮膚壊死および神経血管損傷を合併することが予想される）[1] 3 神経血管の評価（後内側脱臼では脱臼した体部骨片による直接圧迫から後脛骨神経血管束が損傷を受ける可能性があり、この場合は緊急で観血的整復が必要）[1] 4 再構築CT（矢状面・冠状面）で骨折と転位、距骨下関節内の粉砕部と関節内遊離片を確認し、整復と外科的アプローチを計画[1] 5 Canale viewの施行確認（距骨頸部の変形評価に有用で、内側の粉砕が過小評価されると内反アライメント不良を残しうる）[3] 6 開放骨折の確認（開放骨折は早期の外科的介入が必要）[1] 7 手術アプローチの計画（前内側＋外側2アプローチ。内果骨切りの必要性） 8 皮膚橋の確保計画（2つの皮切の間に十分な間隔を確保する）[1] 9 術後の阻血性壊死監視の説明（X線上血管新生の徴候がない場合に長期の荷重制限をしても距骨の血行が再開する、または結果が改善する証拠はない。衝撃の強い動作は少なくとも6か月は禁止）[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Sneppen O, Christensen SB, Krogsoe O, et al.（1977）Fracture of the body of the talus. Acta Orthop Scand, 48:317–24. PMID: 920125
Vallier HA, Nork SE, Barei DP, et al.（2004）Talar neck fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Am, 86:1616–24. PMID: 15292407
Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T, et al.（2004）Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures. J Bone Joint Surg Am, 86:2229–34. PMID: 15466732
Higgins TF, Baumgaertner MR（1999）Diagnosis and treatment of fractures of the talus: a comprehensive review of the literature. Foot Ankle Int, 20:595–605. PMID: 10509689
