臼蓋骨折（後柱骨折） (62-A2)

臼蓋の後柱（坐骨体部から坐骨結節にかけての骨性柱）が単独で骨折した型。AO分類62-A2（elementary fracture）に相当し、後壁骨折（62-A1）と並ぶ後方要素骨折の代表型である。後柱骨折は後壁骨折と異なり大腿骨頭の支持機能を担う後柱の構造的破綻をもたらすため、転位が大きい場合は股関節の不安定性・同心円的整復の喪失につながる。術前CTによる後柱骨折線の範囲と転位量の正確な把握、および関節面の同心円性評価が治療方針の決定に不可欠である。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 臼蓋骨折全体の約3〜5%を占める（本邦での臼蓋骨折は比較的稀）。欧米では年間3〜5人/10万人とされる

好発： 若年〜中年成人（20〜50歳台）。高エネルギー外傷（交通事故・高所転落）

受傷機転： 膝屈曲位での前方衝撃（dashboard injury）による股関節後方力伝達、または側方圧迫力。後方脱臼を合併することがある

重症度： elementary（単純）骨折であり複合骨折と比較して比較的単純な骨折パターンだが、転位量・関節面への影響により治療方針が大きく異なる

分類の準拠： AO/OTA分類62-A2（後柱単独骨折）に準拠

注意すべき合併症

• 坐骨神経損傷：後方骨折・脱臼に伴い約10〜15%に発生。足背屈・足趾伸展の評価が必須
• 外傷後変形性股関節症：関節面の不整合が残ると高率（転位≥3mm で有意に増加）
• 骨頭壊死（AVN）：後方脱臼合併例では整復遅延に伴い発生リスク上昇（整復遅延>6時間で顕著）
• 異所性骨化（HO）：Kocher-Langenbeck アプローチ後に発生しやすい（約15〜25%）
• 深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓症（PE）：臥床・骨盤周囲外傷に伴うリスク上昇
• 感染（深部感染）：手術部位感染は約1〜3%

治療方針

後方脱臼を合併する場合は緊急の閉鎖整復（6時間以内）が最優先。整復後に後柱骨折の転位量・関節同心円性を CTで精査し、手術適応を判断する。

診断・評価

股関節後方部の疼痛・荷重不能・下肢の神経症状（坐骨神経障害）の有無を確認。後方脱臼合併例では患肢の短縮・内旋・内転変形を呈する。坐骨神経損傷の有無（足関節背屈・足趾伸展・感覚障害）を受傷直後に必ず記録する。

必須画像評価：

• 骨盤正面X線（初診時）
• Judet像（腸骨斜位・閉鎖孔斜位）：後柱骨折の評価に必須。後柱骨折では閉鎖孔斜位（obturator oblique）で骨折線が明瞭
• 骨盤CT（軸位断・冠状断・矢状断）および3DCT：骨折の範囲・転位量・関節内骨片・股関節同心円性の評価

X線読影のポイント：

• 骨盤正面：腸坐骨線（ilio-ischial line）の断裂が後柱骨折の特徴的所見
• 閉鎖孔斜位（Judet像）：後柱骨折線の全長と転位方向の把握に最適
• 前壁（anterior wall）・腸骨翼部の骨折がないことを確認（後柱単独 = elementary fracture）

手術手技

体位

腹臥位（標準）： 股関節・膝関節を軽度屈曲位として坐骨神経の緊張を軽減する。術中に大腿骨頭の牽引・回旋操作で骨折を整復するため、下肢の可動域が確保できるよう体幹の支持位置を設定する。術中透視（Cアーム）でAP像・Judet像が得られる配置とする。

側臥位も選択可能だが、腹臥位のほうが後柱の整復・固定に適した術野が得られる。

Kocher-Langenbeck アプローチによる後柱 ORIF — 第一選択

適応： 転位性後柱骨折（転位≥2mm）。後方アプローチにより後柱を直視下に整復・ラグスクリューで固定する標準術式。

1. 皮切・アプローチ： 大転子後縁から腸骨翼後下縁に向けたカーブ状の皮切（Kocher-Langenbeck）。大殿筋を長軸方向に分割し、梨状筋腱・外閉鎖筋腱を大転子付着部で切離（坐骨神経を保護しながら）
2. 坐骨神経の確認・保護： 坐骨神経を術野全体にわたって視認し、牽引・電気刺激から保護する
3. 後柱の展開： 坐骨切痕（greater sciatic notch）を下方に骨膜下剥離し、後柱全体（坐骨体部〜坐骨結節）を展開する。骨折線の近位端（坐骨棘近傍）まで十分に展開する
4. 骨折の整復： ポインテッドフォーセップス（large pelvic reduction clamps）で後柱骨折を整復する。大腿骨頭を内旋させると骨折の整復が容易になる。Schanzスクリューを大腿骨転子部に挿入し、牽引・回旋で補助整復する
5. 仮固定： 整復位を維持しながらK-wire（2本以上）で仮固定し、透視（AP・閉鎖孔斜位）で整復位を確認する
6. ラグスクリュー固定（本固定）： 後柱の長軸に沿って3.5mm または 4.5mm のラグスクリューを2〜3本挿入。近位から遠位方向（坐骨切痕から坐骨体部）に向け、皮質骨に十分な把持力を得る
7. 必要に応じてプレート追加： 骨折が不安定な場合は再建プレート（reconstruction plate）を後柱後面に設置し補強固定する
8. 短外旋筋の縫合復元・閉創： 梨状筋腱・外閉鎖筋腱を解剖学的に縫合復元し、閉創

術後管理

手術タイミング： 脱臼合併例の閉鎖整復は6時間以内（骨頭壊死予防）。骨折のORIFは全身状態安定後、受傷後3〜7日以内が目安。過度の軟部組織腫脹がある場合は数日待機する

術後荷重： 骨折の安定性・固定の強度に応じて決定。原則として術後8週間はtoe-touch（接地のみ）荷重とし、X線・CTで骨癒合を確認してから部分荷重→全荷重へ段階的に移行する

VTE予防： エドキサバン（リクシアナ）または低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始。骨盤周囲骨折はDVT高リスク群

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDsは術後骨癒合への影響を考慮し短期使用に留める。坐骨神経障害による神経因性疼痛にはプレガバリン・ガバペンチンを考慮

リハビリテーション： 術翌日から免荷での股関節・膝関節可動域訓練を開始。臀筋・大腿四頭筋の等尺性収縮訓練を早期から実施

異所性骨化予防： インドメタシン25mg 1日3回を術後6週間投与（消化管保護薬を併用）。または術後放射線照射（7Gy単回）

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認。X線（AP・Judet像）でスクリュー・プレート位置と整復位を確認
• 術後6週： X線で骨癒合の進行評価。荷重量の調整（部分荷重開始の検討）
• 術後12週： CT（骨癒合確認）。骨癒合が良好であれば全荷重へ移行
• 術後6〜12ヶ月： MRI（骨頭壊死の評価）。変形性関節症変化・異所性骨化の進行確認
• 坐骨神経障害の回復状況を経時的に評価（神経伝導速度検査）

予後

• 解剖整復（転位< 2mm）が達成できた場合、約70〜80%で良好〜優の機能転帰が期待できる
• 転位残存（≥3mm）では変形性股関節症への進行リスクが著明に上昇
• 坐骨神経損傷：合併例の約50〜70%で最終的に部分〜完全回復が得られるが、6〜18ヶ月を要する
• 骨頭壊死：後方脱臼を6時間以内に整復した場合は低率（< 5%）、遅延整復では著明に増加
• 異所性骨化（HO）：Brooker分類 III〜IV の重症 HO は約5〜10%で発生し、機能障害を残すことがある
• 変形性股関節症が進行した場合は人工股関節全置換術（THA）を検討

文献

1. Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum（2nd ed.）. Springer-Verlag.
2. Ferguson TA, Moed BR（2010）Acetabular fractures: anatomy, classification, and management. Orthop Clin North Am, 41(1):9–18.
3. Giannoudis PV, et al.（2005）Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg Br, 87-B:2–9. PMID: 15686228
4. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767