臼蓋後壁骨折は臼蓋骨折の中で最も頻度が高い型 で、AO/OTA分類62-A1に相当する単純後壁骨折（elementary fracture type）である。高エネルギー外傷による股関節後方脱臼に合併することが多く、骨折後の股関節不安定性 と関節内骨片の存在 が治療方針を左右する。転位が大きい場合や股関節が不安定な場合は、Kocher-Langenbeckアプローチによる後壁ORIFが第一選択 となる。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 臼蓋骨折全体で年間推定2,000〜3,000件（人口10万人あたり3〜4件）。後壁骨折は臼蓋骨折の約25〜30%を占め最多
好発： 若年〜中年成人（20〜50歳）男性に多い。高エネルギー外傷
受傷機転： Dashboard injury（膝屈曲位での前方衝撃）による股関節後方脱臼。交通事故・高所転落が主体
1年死亡率： 外傷性骨盤・臼蓋骨折全体で約3〜5%（多発外傷合併例）
分類の準拠： AO/OTA分類62-A1（単純後壁骨折）に準拠
注意すべき合併症
坐骨神経障害：後方脱臼に伴い約8〜19%（腓骨神経部が最多）、感覚回復は運動回復に先行
外傷後変形性関節症：関節内不整合・軟骨損傷による（不良整復例で高率、20〜50%）
異所性骨化（HO）：Kocher-Langenbeckアプローチ後に約15〜25%（高リスク例にはインドメタシンまたは低線量放射線予防）
大腿骨頭壊死（AVN）：後方脱臼合併例で約5〜10%（緊急整復で最小化）
関節内遊離体：骨軟骨片が関節内に残存すると再脱臼・軟骨損傷の原因となる
深部感染：術後約2〜3%
治療方針
後方脱臼を伴う場合は緊急閉鎖整復（6時間以内）が最優先 。その後、転位量・股関節安定性・関節内骨片の有無を評価して手術適応を判断する。
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 後壁骨折が非転位性または転位 <2 mm かつ股関節安定性あり → 骨折片が小さく（後壁面積の <25%）、閉鎖整復後に同心円的整復が確認できる → 動的透視評価（exam under anesthesia）で股関節安定性が確認されている → 高齢患者で骨質不良・手術リスク高の場合（後日THA戦略） → 管理：8週間のtouch weight bearing（〜20 kg）、1週後X線で転位悪化チェック
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 後壁骨折の転位 ≥2 mm または股関節不安定性あり → ORIF適応 ℹ 後壁面積の ≥25% を占める骨折 → 手術適応（不安定性の指標） ℹ 関節内骨片・marginal impaction（辺縁圧挫骨折）の存在 ℹ 標準術式：Kocher-Langenbeckアプローチ（後外側アプローチ）による後壁ORIF ℹ 上方に大きく延びる後壁骨折（臼蓋屋根部関与）：大転子骨切り延長（Trochanter osteotomy extension）で展開改善 ℹ 高齢・骨粗鬆症著明・関節症合併：人工股関節全置換術（THA）も考慮
治療選択アルゴリズム — 後壁骨折の転位量・股関節安定性による保存療法 vs ORIF 診断・評価
股関節部痛・下肢短縮内旋変形（後方脱臼肢位）・荷重不能。閉鎖整復後にX線・CTで後壁骨折の詳細を評価する。
62-A1の診断ポイント
骨盤正面X線・Judet斜位（腸骨翼斜位・閉鎖孔斜位）で後壁骨折を確認。CT（特に3D再構成）で後壁骨折の転位量・後壁面積の損失率・marginal impaction・関節内遊離体・大腿骨頭軟骨損傷を評価する。動的透視評価（exam under anesthesia）で股関節の安定性を確認することが重要。
X線正面像 — 股関節後方脱臼を伴う臼蓋後壁骨折（骨折片の転位） Judet斜位像（腸骨翼斜位・閉鎖孔斜位）— 後壁骨折線と後柱の評価 CT軸位断・3D再構成 — 後壁骨折の転位量・後壁面積・marginal impaction・関節内遊離体の評価
✅ 許容される整復（手術目標）
✓ 同心円的股関節整復（subluxation なし） ✓ 後壁骨折の解剖整復（関節面段差 <2 mm） ✓ 関節内骨片・遊離体の完全除去 ✓ インプラントの関節外位置確認（関節内穿通なし）
❌ 許容されない変形・所見
✕ 閉鎖整復後も残存する股関節亜脱臼 ✕ 関節内遊離体・bone fragment の残存 ✕ Marginal impactionの未処置（骨頭が関節面を越えられない） ✕ 後壁スクリューの関節内穿通（「red zone」: 臼蓋縁から10 mm以内は骨折線と平行に）
手術手技
体位
手術体位（腹臥位または側臥位）— Kocher-Langenbeckアプローチのセットアップ 腹臥位または側臥位： Kocher-Langenbeckアプローチでは腹臥位が標準（後壁骨折単独の場合）。股関節脱臼を術中に行う可能性がある場合は側臥位が推奨。術中は膝関節90°屈曲・股関節伸展位 を維持し、坐骨神経の牽引を最小化する。
Kocher-Langenbeckアプローチによる後壁ORIF — 第一選択
適応： 転位性後壁骨折（転位 ≥2 mm）、股関節不安定性あり、関節内骨片あり
アプローチ解剖図 — Kocher-Langenbeck後外側アプローチ（股関節後方構造の展開）
体位・皮膚切開： 腹臥位（または側臥位）。大転子から坐骨結節に向けたJ字型皮膚切開大殿筋分割・短外旋筋処理： 大殿筋を分割し、梨状筋・内閉鎖筋・双子筋を大腿骨大転子後面で切離（坐骨神経を同定・保護する）関節包展開・骨折確認： 後方関節包を切開し後壁骨折を直視下に展開。骨折端の関節内を確認し、遊離体・marginal impactionを評価関節内処置： 牽引（Schanzスクリュー＋大腿骨ディストラクター）で関節内を展開。遊離体を除去し、marginal impaction（辺縁圧挫軟骨）を骨頭をテンプレートとして挙上・整復 → 海綿骨自家移植または骨代替材料で充填後壁骨折整復： ball spike pusherや骨盤整復鉗子で骨折片を遠位・後方に押圧して整復。K-wireで仮固定（≥2本）ラグスクリュー固定： 骨折片の大きさに応じて1.5〜3.5 mmスクリューで骨片固定。臼蓋縁から10 mm以内は関節面と平行にスクリューを刺入（透視確認必須）プレート固定（中和板・支持板）： 3.5 mm再建プレートを後壁の形状に沿って正確にコンタリングし、支持板（buttress plate）として配置。遠位を坐骨に固定し近位を腸骨に固定。骨折線の近位に位置し骨折片を支持する透視確認・閉創： C-armで整復位・インプラント位置（関節外）を確認。短外旋筋を再縫合し閉創
固定構成 — 後壁骨折ラグスクリュー＋再建プレート（支持板）の配置と透視確認
⚠️ Kocher-Langenbeck後壁ORIF ピットフォール
✕ プレートを坐骨切痕に平行（内側）に配置 → 上方骨折片が支持されない（プレートは臼蓋縁に沿って外側に配置） ✕ Marginal impactionの見落とし → 関節面の不整合（骨頭が臼蓋に入らない原因） ✕ ラグスクリューの関節内穿通（red zone: 臼蓋縁から10 mm以内は透視確認必須） ✕ 上殿動脈（坐骨切痕近位）への損傷 → プレートを近位に延長する際は上殿血管束を回避 ✕ 坐骨神経損傷：展開中・スクリュー刺入時（膝関節屈曲90°維持で神経弛緩） ✕ 骨折整復前に大腿骨頭整復を確認しないままORIF → 不整合残存
大転子骨切り延長（Trochanter Osteotomy Extension）— 代替術式
適応： 後壁骨折が臼蓋屋根部（gluteus medius pillarを越えて前方）に延びる場合。Kocher-Langenbeck単独では上方展開が不十分な場合
側臥位でGibson間隙（大転子と坐骨結節の間）を介して大転子骨切りを行い、臼蓋上方・前方の骨折まで展開を拡大する。固定は標準Kocher-Langenbeck術式に準じるが、術終了時に大転子骨切り部をスクリューで再固定する。
術後管理
術後X線像（骨盤正面像・Judet斜位）— 後壁骨折の解剖整復とプレート・スクリュー固定の確認 手術タイミング： 後方脱臼の閉鎖整復は6時間以内 が目標（骨頭壊死リスク最小化）。ORIFは全身状態安定後、可及的速やかに（24〜48時間以内推奨）
術後荷重： 8週間のtouch weight bearing（〜20 kg） 。骨粗鬆症・粉砕骨折では12週間免荷 を検討。X線で骨癒合を確認してから全荷重開始
VTE予防： 術後12〜24時間よりDVT抗凝固療法（低分子ヘパリンまたは直接経口抗凝固薬）を6週間継続
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDsを補助的に使用（異所性骨化予防を兼ねてインドメタシン使用も考慮）
リハビリテーション： 術後24〜48時間以内から坐位開始・早期可動域訓練を推進。荷重制限を守りながら筋力訓練・ADL訓練を開始
異所性骨化予防（高リスク例）： インドメタシン（術後6週間）または低線量放射線（700〜800 cGy、術後72時間以内）
フォローアップ
術後10〜14日： 抜糸・X線（整復位・インプラント位置確認）術後8週： X線・骨癒合評価・全荷重開始判断術後3〜6ヶ月： X線（骨癒合・異所性骨化）。坐骨神経回復評価術後6〜12ヶ月： X線・関節症変化・骨頭壊死（MRI推奨）の確認外傷後変形性関節症・骨頭壊死の進行があればTHA（人工股関節全置換術）を検討
予後
解剖整復達成率：約75〜85%（転位性後壁骨折のORIF）
外傷後変形性関節症：整復不良例で20〜50%（良好整復例では5〜10年での発症率は低い）
大腿骨頭壊死（AVN）：後方脱臼合併例で約5〜10%（脱臼緊急整復で低減）
坐骨神経障害：術前障害は約8〜19%。感覚回復は運動回復に先行、完全回復まで最大2年
異所性骨化（HO）：Kocher-Langenbeckアプローチ後に約15〜25%（予防処置で低減）
良好な臨床成績（Harris Hip Score 良・優）：適切に整復・固定された場合に約70〜80%
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（62-A1 = 臼蓋後壁骨折・単純型 / elementary fracture type） 2 後方脱臼の緊急閉鎖整復が完了しているか確認（6時間以内が目標） 3 後壁骨折の転位量と後壁面積の損失率（≥25% → 不安定性指標）を評価 4 CT・3D再構成でmarginal impaction・関節内遊離体の有無を確認 5 股関節安定性評価（動的透視 / exam under anesthesia）の実施を確認 6 手術適応を確認（転位 ≥2 mm または股関節不安定性 → ORIF） 7 術式を確認（Kocher-Langenbeckアプローチ後壁ORIF が標準；屋根部延長ならTrochanter osteotomy extension追加） 8 術中の坐骨神経保護（膝関節屈曲90°・股関節伸展位を維持）を計画 9 ラグスクリューの関節外位置確認（red zone内は透視確認必須） 10 術後合併症を把握（坐骨神経障害・異所性骨化・AVN・変形性関節症）
文献
Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. Springer-Verlag.
Giannoudis PV, et al.（2005）Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br, 87:2-9. PMID: 15686228
Tannast M, et al.（2012）Predictor variables for the anatomical reduction of acetabular fractures. J Orthop Trauma, 26:526–32.
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
