骨盤輪骨折（安定型・傍正中骨折） (61-A2)

骨盤輪のA型（安定型）に属し、骨盤輪の完全性（後方靱帯複合体・仙腸関節）が保持されたまま恥骨枝・坐骨枝が骨折する傍正中骨折。AO分類61-A2に相当する。後方骨盤リングの連続性は保たれているため回転方向・垂直方向ともに安定しており（Type A = mechanically stable）、生命に関わる大量出血のリスクは低い。保存療法が原則だが、高齢者の脆弱性骨折では疼痛管理・荷重開始のタイミングが転帰を左右する。粉砕・転位が大きい場合や保存療法困難例では経皮的スクリュー固定を検討する。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 骨盤輪骨折全体（年間2,000〜3,000件）の約30〜40%がA型（安定型）。そのうちA2（傍正中骨折）は約60〜70%を占め、最頻度のA型サブタイプ

好発： ①高齢女性（骨粗鬆症性骨折、低エネルギー外傷）②若年・中高年の交通事故・転落（高エネルギー外傷）

受傷機転： 直接外力（側方圧縮・転倒による骨盤への直達外力）。高齢者では立位からの転倒・ベッドからの転落など軽微な外力でも発生。若年者では交通事故・高所転落などの高エネルギー外傷

注意すべき合併症

• 膀胱・尿道損傷（恥骨枝骨折に伴う下部尿路損傷：約5〜10%）
• 大腿神経・閉鎖神経損傷（転位した骨片による圧迫）
• 骨盤内血腫（A型では致命的大出血は稀だが、局所血腫は生じうる）
• DVT/PE（長期臥床による静脈血栓塞栓症：約10〜20%）
• 慢性疼痛・骨癒合遅延（高齢者・骨粗鬆症例で骨癒合不全）
• 脆弱性骨折における骨折連鎖（対側恥骨枝・仙骨脆弱性骨折の合併：約20〜30%）

治療方針

診断・評価

身体所見： 鼠径部・恥骨部の圧痛・腫脹。立位・歩行困難（疼痛性）。骨盤スプリング試験（圧迫テスト）は骨盤輪が安定しているため痛みは生じるが不安定性はない。血尿・排尿障害があれば尿路損傷を疑い逆行性尿道造影を施行。神経学的検査（大腿神経・閉鎖神経の感覚・筋力評価）。

X線所見： 骨盤AP像で恥骨上枝・下枝の骨折線を確認。骨折線の方向・転位量・粉砕の有無を評価。骨盤inlet/outlet viewを追加して骨盤輪全体の連続性と後方リング（仙腸関節・仙骨）を確認する。

手術手技

体位

仰臥位（supine）： 手術台上で仰臥位とし、両下肢を軽度外転位に置く。経皮的スクリュー固定では透視（Cアーム）のアクセスが必須であり、AP・inlet・outlet・obturator obliqueの各方向が確認できるようにCアームを術前にセットアップする。尿道カテーテルを留置し膀胱を空虚にする。

経皮的恥骨枝スクリュー固定（percutaneous ramus screw）— 第一選択

恥骨上枝の髄腔内に経皮的にガイドワイヤーを挿入し、中空スクリューで固定する低侵襲術式。開放アプローチを避けられるため出血が少なく、高齢者・骨粗鬆症例でも適応可能。

1. エントリーポイント確定： 前腸骨棘（ASIS）外側の皮膚をobturator oblique view（患側45°斜位）で恥骨枝の軸方向を確認。エントリーポイントはASIS外側2〜3cmの小切開（1〜2cm）
2. ガイドワイヤー刺入： 恥骨上枝の髄腔軸に沿ってガイドワイヤーを刺入。Obturator oblique viewで恥骨枝の管状影の中心を追跡（スクリューが恥骨孔・閉鎖孔に逸脱しないよう注意）
3. 透視3方向確認： AP像（骨盤前方）・inlet view（スクリューの前後方向）・obturator oblique view（髄腔内走行）の3方向でガイドワイヤー位置を確認
4. 孔開け・スクリュー挿入： ガイドワイヤー沿いに段階的リーミング後、6.5〜7.3mm中空スクリュー（ワッシャー付き）を挿入。恥骨結合近傍まで到達させる
5. 最終透視確認： 3方向透視でスクリューの位置・膀胱・神経孔への迷入がないことを確認
6. 閉創： 皮下縫合・皮膚縫合

恥骨枝プレート固定（ramus plating）— 代替術式

経皮的スクリュー固定が技術的に困難な場合（著明な粉砕・解剖学的変異）や開放整復が必要な場合に選択する。

1. アプローチ： 鼠径部横切開（modified Stoppa approach または 腸鼠径アプローチ）
2. 恥骨枝の露出： 腸骨筋・大腰筋を外側に牽引、血管（外腸骨動脈・静脈）を保護しながら恥骨枝を露出
3. 骨折整復： 骨折部の血腫除去・骨折端の整復（コッヘル鉗子・整復鉗子）
4. プレート固定： 3.5mm LCP/またはリコンストラクションプレートを恥骨枝に沿って設置。3.5mm（または4.5mm）皮質骨スクリューで各側2〜3本固定
5. 透視確認： AP・inlet・outlet viewで整復位置・スクリュー長を確認
6. 閉創： 層状縫合

術後管理

手術タイミング： 全身状態が安定次第、可及的速やかに（受傷後24〜72時間以内が目標）。高齢者では長期臥床による廃用・呼吸器合併症リスクから早期手術・早期荷重が予後を改善する

術後荷重： 保存療法の場合は疼痛に応じた部分荷重から開始（術後または受傷後1〜2週で部分荷重、4〜6週で全荷重）。経皮的スクリュー固定後は術翌日から疼痛に応じた部分荷重を開始し、術後4〜6週で全荷重へ移行。高齢者では早期荷重（術後1〜2日）を目標とする

VTE予防： 低分子ヘパリン（エノキサパリン）またはエドキサバンを術翌日から開始。骨盤骨折は中〜高リスク群 — 原則として術後2〜4週間継続。出血リスクが高い急性期は間欠的空気圧迫装置（フットポンプ）を先行使用

疼痛管理： アセトアミノフェン＋NSAIDs（短期使用）。骨粗鬆症性骨折ではNSAIDs長期使用を避ける（骨癒合阻害リスク）。高齢者では弱オピオイドを適宜追加。硬膜外麻酔は急性期疼痛管理に有効

リハビリテーション： 術翌日より関節可動域訓練・床上運動開始。理学療法士のもとで荷重訓練・歩行訓練を段階的に実施。骨盤底筋訓練（排尿障害を合併した場合）。高齢者ではADL再建・転倒予防教育も並行する

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線（AP）。骨折転位の増大・スクリュー位置の確認
• 術後6週： X線（AP・inlet・outlet）。仮骨形成の確認・荷重増量の判断
• 術後12週： X線（3方向）。骨癒合の確認・全荷重移行の判断
• 術後6ヶ月： 最終X線評価。骨盤輪の骨癒合状態・スクリュー抜去の検討

予後

• 骨癒合率： 安定型骨盤骨折の保存療法で約90〜95%（転位なし〜軽微）
• 経皮的スクリュー固定後の骨癒合率： 約92〜97%
• 慢性疼痛： 鼠径部・恥骨部の慢性疼痛が約10〜20%に残存
• 再骨折リスク（骨粗鬆症性骨折）： 受傷後1年以内の骨盤周囲再骨折が約15〜25%（骨粗鬆症治療薬の開始が重要）
• 労働復帰： 軽作業は受傷後2〜3ヶ月、重労働は4〜6ヶ月以降
• 死亡率： 孤立性A型骨折は低い（<2%）。高齢者では入院中の合併症（肺炎・DVT）が死亡原因となりうる

文献

1. Tile M, Helfet DL, Kellam JF（2003）Fractures of the Pelvis and Acetabulum（3rd ed）. Lippincott Williams & Wilkins.
2. Rommens PM, Hofmann A（2013）Comprehensive classification of fragility fractures of the pelvic ring: Recommendations for surgical treatment. Injury, 44(12): 1733–1744. PMID: 23871193
3. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
4. Vaidya R et al.（2012）Pubic symphysis plating and percutaneous ramus screw techniques in pelvic ring injuries. Journal of Orthopaedic Trauma, 26(10): 576–583.