脊椎骨折（Chance骨折・骨性） (51-B2)

胸腰椎移行部（T12〜L2が最多）に過屈曲・牽引力が同時に作用することで生じる水平骨折線を特徴とする屈曲牽引型骨折。AO分類51-B2（骨性Chance骨折）に相当し、骨折線が椎体・椎弓根・棘突起の骨組織を一線上に貫通する点で靭帯性（B1）と区別される。シートベルト損傷の代表的傷病であり、腹部臓器損傷の合併が約40〜60%に達するため初療時の系統的スクリーニングが必須である。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 胸腰椎骨折全体の約2〜5%がChance骨折。全脊椎骨折の約1〜3%

好発年齢・性別： 若年〜中年成人（交通事故）に多いが、小児にも発生（8〜12歳のシートベルト損傷）。性差は明確でない

受傷機転： ラップベルト（腰ベルトのみ）使用時の正面衝突。稀に高所落下・スポーツ外傷。体幹前方慣性＋ベルト固定点を支点とするハイパーフレクション＋牽引が損傷機序

神経学的損傷： 不完全麻痺約15〜30%、完全麻痺は稀（<5%）。骨性Chance骨折は靭帯性より神経障害が軽度の傾向

注意すべき合併症

• 腹部臓器損傷（最重要）：約40〜60%に合併。空腸・回腸穿孔、腸間膜損傷、膵損傷、脾損傷。遅発性腹膜炎のリスクあり
• シートベルト徴候（Seat belt sign）：腹壁の擦過傷・皮下出血。腹腔内損傷を50%以上の確率で示唆
• 神経障害（不完全麻痺）：約15〜30%。馬尾・脊髄円錐の圧迫による
• 後弯変形・脊椎不安定性：適切な固定なしで後弯進行リスク
• 遷延癒合・偽関節：保存療法例で約5〜10%（骨性骨折は通常癒合良好）
• 隣接椎間障害：長期的フォローアップで発生（固定範囲に依存）

治療方針

骨性Chance骨折は基本的に手術適応。骨折は牽引・伸展で整復できるが、靭帯損傷なしの純骨性骨折は保存療法が考慮される場合もある。腹部手術が先行する場合は脊椎固定と同時/直後のタイミング調整が必要。

診断・評価

腰背部痛・腹壁のシートベルト痕・下肢の神経症状の組み合わせで本骨折を疑う。「シートベルト徴候＋腰背部痛」は本骨折まで否定されるまで疑い続けること。

51-B2の診断ポイント

X線側面像で椎体・椎弓根・棘突起を貫く水平骨折線、棘突起間距離の拡大（Interspinous widening）を確認。CTで骨折線の全貌（三柱貫通）・神経管狭窄を評価。MRIは神経・椎間板・靭帯損傷の評価に有用。

【必須検査】 胸腰椎X線（正面・側面）、胸腹骨盤CT（腹部臓器損傷スクリーニング兼用）、MRI（神経・靭帯評価）

手術手技

体位

腹臥位（プローン）： 透射線透過性脊椎手術台（Jackson table）またはWilson frameを使用。腹部フリーにして後弯を自然整復させることが重要。体幹が過伸展位になることでChance骨折の骨折部が圧迫・整復される。透視でCobb角の改善を体位確認時に確認する。

後方ペディクルスクリュー固定（PSF）— 第一選択

1. アプローチ： 後正中切開（骨折椎体の上下各1椎体を含む）。傍脊柱筋を剥離し椎弓・横突起を露出
2. ペディクルスクリュー挿入： 骨折椎体の上下隣接椎体（通常各1椎体、計4本スクリュー）にペディクルスクリューを挿入。術中透視またはナビゲーションで位置確認
3. 整復操作： ロッドをスクリューに仮固定後、圧迫力を加えながら後弯を矯正。Chance骨折は伸展方向に整復される
4. 神経減圧（必要時）： 神経症状がある場合は椎弓切除・後縦靭帯骨化物の除去で硬膜管を減圧
5. 最終固定： ロッドを本締め固定。透視でCobb角・スクリュー位置を最終確認
6. 植骨： 横突起間・椎間関節に自家腸骨または局所骨を移植（骨癒合促進）
7. 閉創： 筋層・皮下・皮膚を閉創。ドレーン留置

術後管理

手術タイミング： 腹部臓器損傷がない場合は受傷後48時間以内が望ましい。腹部緊急手術が必要な場合は腹部手術と同時（2チーム体制）または直後（安定後24時間以内）に実施

術後荷重： 術翌日から端坐位・立位を開始。歩行は術後2〜3日目より開始（術者判断）。内固定が良好であれば全荷重を早期に許容。TLSOを術後6〜8週間補助的に装着（術者の判断による）

VTE予防： 低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）。早期離床による予防が最重要

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDs（骨癒合への影響を考慮し短期使用）。硬膜外カテーテルは感染リスクのため本骨折では基本的に非使用

リハビリテーション： 術翌日から体幹筋の等尺性収縮開始。歩行器使用で早期歩行。体幹前屈・回旋は術後6週まで制限。プールリハビリは術後6〜8週から導入可能

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線撮影（Cobb角・スクリュー位置確認）
• 術後6週： X線撮影（骨癒合初期確認・インプラント弛みのスクリーニング）
• 術後12週： X線撮影（骨癒合判定・後弯矯正維持の確認）。CT撮影で骨癒合評価を推奨
• 術後6〜12ヶ月： X線撮影（骨癒合完成・後弯再発の確認）
• インプラント抜去： 骨癒合確認後（通常12〜18ヶ月以降）に検討。必須ではない

予後

• 骨癒合率：骨性Chance骨折は約90〜95%（適切な固定下）
• 後弯矯正維持：術後1年で平均矯正損失<3°（短節固定の場合）
• 神経回復：不完全麻痺例の約60〜70%で神経学的改善（少なくとも1グレード以上）
• 完全麻痺（稀）：回復は期待しにくい
• 腹部合併症管理後の良好な転帰：腸穿孔等の合併症を適切に処置した場合、脊椎転帰には影響しない
• 長期後弯：保存療法例の約15〜20%で矯正損失・後弯進行

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Chance GQ（1948）Note on a type of flexion fracture of the spine. Br J Radiol, 21:452. PMID: 18878306
3. Bernstein MP, Mirvis SE, Shanmuganathan K（2006）Chance-type fractures of the thoracolumbar spine: imaging analysis in 53 patients. AJR Am J Roentgenol, 187:859–68. PMID: 16985126
4. Gertzbein SD, Court-Brown CM（1988）Flexion-distraction injuries of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res, 227:52–60. PMID: 3338223
5. Smith WS, Kaufer H（1969）Patterns and mechanisms of lumbar injuries associated with lap seat belts. J Bone Joint Surg Am, 51:239–54. PMID: 5767317