脊椎骨折（屈曲牽引型・靭帯性） (51-B1)

胸腰椎移行部（T10〜L2）に生じる屈曲牽引力（flexion-distraction）による靭帯性不安定型損傷（AO分類51-B1）。後方靭帯複合体（PLC）—棘間靭帯・棘上靭帯・黄色靭帯・関節包—が断裂し骨性破綻なしに後方張力帯が機能不全となる。骨性ランドマークに乏しいため単純X線での見落としリスクが高く、MRIによるPLC評価が診断の要である。TLICS（Thoracolumbar Injury Classification and Severity score）では靭帯性断裂に対して最高点が付与されており、ほぼすべての症例が手術適応となる最重症型の一つ。

重症度・疫学

年間発生件数： 胸腰椎骨折全体の約10〜15%がB型損傷。51-B1（純靭帯型）はその中でも比較的少なく、B型全体の約20〜30%を占める

好発： 20〜50歳の男性に多い。交通事故（シートベルト損傷・二輪車）・高所転落・スポーツ（スキー・馬術）が主な受傷機転

受傷機転： 上体が前屈しつつ後方構造に強い牽引力が加わることで後方靭帯複合体（PLC）が完全断裂する。シートベルトを装着したまま前面衝突した際に腰椎が前方固定点（シートベルト）を支点に過屈曲するChance型損傷の靭帯優位型がその典型

TLICSスコア： 損傷形態4点（distraction型）＋PLC断裂3点＋神経学的所見（正常0〜完全麻痺3点）の合計。PLCが断裂した51-B1では形態4点＋PLC3点で最低7点となり、明確な手術適応となる（TLICS原著: Vaccaro 2005；Distraction型は4点、Compression型は1点、Burst型は2点、Translation/Rotation型は3点）

神経学的障害合併率： 約20〜40%（不全麻痺〜完全麻痺まで幅広い）。脊髄円錐・馬尾損傷の合併に注意が必要

注意すべき合併症

• 脊髄・馬尾損傷：後方不安定による椎間孔・椎管の動的狭窄。約20〜40%に神経学的障害を合併。初期評価で詳細な神経学的診察（MMT・感覚・膀胱直腸機能）を必ず施行する
• 大血管損傷：前方靭帯・椎間板に損傷が及ぶ重症例で大動脈・下大静脈への損傷が起こりえる（稀だが致死的）。腹腔内出血のCT評価を忘れない
• 腸管損傷：シートベルト損傷では腸管（小腸・結腸）穿孔の合併が5〜15%で報告される。腹部症状・腹腔内遊離ガスの評価を必ず行う
• 隣接椎体骨折：高エネルギー外傷では胸腰椎移行部以外の脊椎にも骨折が生じる（約20〜30%）。脊椎全長の評価を怠らない
• 後方創傷合併症：開放手術後の皮膚壊死・感染（特に多発外傷・低栄養・高齢者）。椎弓根スクリュー逸脱・ロッドブレイクアウトが後期合併症として起こりえる
• 遅発性不安定：初期に過小評価された靭帯損傷が遅発性転位を来たし神経障害を悪化させる。保存療法経過中の動態評価が重要

治療方針

後方靭帯複合体（PLC）の断裂という生体力学的脆弱性が本損傷の本質であり、TLICSスコア・神経学的所見・全身状態・局所骨質を基軸に治療方針を決定する。PLCが完全断裂した靭帯性51-B1損傷は保存療法では後方張力帯の回復が期待できないため、原則として手術適応と判断する。

診断・評価

臨床所見： 体幹後屈・前屈に伴う腰背部痛が主訴。棘突起間の異常な「隙間（gap）」の触診と同部位の圧痛・皮下出血が特徴的（離開の証拠）。シートベルト損傷では腹部皮膚にシートベルト痕（seat belt sign）が残り、腸管損傷合併のサインとして重要。神経学的評価（MMT・感覚皮膚分節・肛門括約筋・球海綿体反射・膀胱直腸機能）は受傷直後から経時的に記録する。

画像評価： 単純X線（AP・側面）は第一評価だが、靭帯損傷の単純X線上の変化は軽微なことが多く感度が低い（棘突起間離開・椎間板高の増大・椎体前方辺縁の離開）。CTは骨性構造評価・骨折有無の判定に必須だが、靭帯断裂そのものはCTで直接描出できない。MRIがPLC断裂の確定診断に不可欠：棘間靭帯・棘上靭帯・黄色靭帯のT2高信号・断裂像、後方椎間板の損傷を評価する。

TLICSスコア計算（必須）： 損傷形態（0〜4点）＋PLC状態（0〜3点）＋神経学的所見（0〜3点）の合計で治療方針を決定（≤3：保存、4：境界、≥5：手術）

手術手技

体位

腹臥位（全例）： 脊椎手術専用フレーム（Relton-Hallフレームまたはジャクソンテーブル）上に腹臥位をとる。腹部を浮かせた状態にして腹腔内静脈圧を下げ、術中出血を最小化する。ロール枕で胸部・骨盤部を支持し、腹部が圧迫されないよう確認する。頸部はニュートラル位に保持し頭部は馬蹄型ヘッドレストで支持する。術前に脊椎の牽引整復位を保った状態で固定するため、フレーム上での矢状面アライメント確認が重要。

後方椎弓根スクリュー固定＋後側方融合 — 第一選択

適応： 51-B1靭帯性損傷に対する標準術式。後方張力帯の再建と矢状面アライメントの回復を同時に達成する。

1. 正中後方切開・展開： 損傷椎体（例：L1）を中心に上下2椎体（例：T11〜L3）をカバーする正中後方切開。棘突起・椎弓・横突起を丁寧に骨膜下剥離で露出する。後方靭帯損傷部では棘突起間・棘上靭帯の断裂が直視できる（診断的所見）
2. 椎弓根スクリュー挿入： 各椎体の椎弓根スクリュー挿入点（横突起上縁と上関節突起外側縁の交点）を同定。椎弓根プローブ・キルシュナーワイヤーガイド・透視（正面・側面）または術中ナビゲーションを用いて椎弓根内に正確に挿入する。椎弓根の内側壁穿破は硬膜・神経根損傷の直接原因となるため繰り返し透視確認する
3. 後方アライメント整復： ロッドを仮固定した状態で、骨折部を伸展位に整復する（distraction ではなく compression/reduction を加える）。損傷椎体上下のロッド高さを調節し後弯変形を矯正する。透視で矢状面アライメント（Cobb角）を確認する
4. 後方椎間関節除圧・関節突起切除（必要時）： 神経根への骨片・椎間板の圧迫が疑われる場合は当該レベルの椎弓切除・椎間孔開放を追加する
5. 後側方融合（PLF）： 横突起間・椎間関節周囲を皮質骨デコルチケーション（骨皮質削除）し、自家骨（腸骨採骨または術中採取した椎弓骨）または同種骨・人工骨を充填して骨癒合を促す
6. 最終固定・透視確認： すべてのスクリューのロックナット締結後、透視2方向（正面・側面）でスクリュー位置・矢状面アライメント・椎間板高を確認する。硬膜を損傷した場合は閉創前に硬膜修復と水密閉創を行う

術後管理

手術タイミング： 神経学的障害合併例は受傷後24〜72時間以内の早期手術が神経回復に有利とされる。なお、STASCIS試験（Fehlings 2012）は頸椎損傷を対象としたエビデンスであり、胸腰椎損傷への直接的適用には限界がある点を留意すること。神経学的正常例・多発外傷合併例は生命危機処置を優先し、状態安定後（受傷後3〜5日）に待機的手術

術後荷重： 術後0〜2日：ベッド上安静・ログロール。術後2〜3日：理学療法士管理のもとコルセット（TLSO）装着で端座位・立位練習開始。術後1週：コルセット装着での歩行開始（体重免荷はしないが転倒予防に注意）。術後4〜6週：コルセット装着での自立歩行。術後3ヶ月：X線で整復位・骨癒合を確認後にコルセット離脱を検討。術後6ヶ月以降：骨癒合の最終確認後に重労働・スポーツ復帰を判断

VTE予防： 術後12〜24時間以内に低分子ヘパリン皮下注を開始（神経損傷合併例では出血性変換リスクを考慮し神経外科的見解を参照）。弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を術後直後から使用。完全麻痺例は静脈血栓リスクが高く、薬物療法を少なくとも3ヶ月継続。歩行可能になり次第、早期離床を優先する

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本。術後急性期はNSAIDs（骨癒合への影響を考慮し2週間以内）またはトラマドール。神経障害性疼痛（プレガバリン・デュロキセチン）は脊髄損傷合併例で積極活用。硬膜外カテーテルは椎弓根スクリュー固定と同一創部を使用するため、術後硬膜外無痛が困難な場合が多い

リハビリテーション： 術翌日から床頭部挙上・呼吸訓練。術後2〜3日目より理学療法士管理下で座位・立位開始。神経障害合併例は神経回復に応じた段階的な歩行訓練・装具療法・作業療法を並行する。膀胱直腸障害がある場合は泌尿器科との連携（清潔間欠自己導尿の指導）が重要。退院後も外来リハビリを継続し、神経回復の定量評価（AIS分類・WISCI II）を定期施行する

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線正面・側面（整復位維持・スクリュー位置・局所後弯角）。神経学的評価（MMT・感覚・膀胱直腸）の変化を記録
• 術後6週： X線（仮骨形成・インプラント位置）・コルセット装着状態での可動域・疼痛評価。神経不全麻痺合併例は神経回復の初期評価
• 術後3ヶ月： X線またはCT（骨癒合判定・椎弓根スクリューの骨統合）・筋力・歩行評価。コルセット離脱の判断
• 術後6ヶ月： X線（骨癒合・矢状面アライメントの維持）・機能評価（ODI: Oswestry Disability Index・VAS）・職場復帰判断
• 術後12ヶ月： 最終骨癒合確認（CT推奨）・神経回復の最終評価（NCS/EMG）・インプラント抜去の要否検討
• 神経損傷合併例：術後3・6・12ヶ月でAIS分類・WISCI IIを記録。回復停滞時は神経外科・リハビリ科と連携

予後

• 骨癒合率： 後方椎弓根スクリュー固定後の骨融合率は95%以上（適切な固定範囲・PLFを施行した場合）
• 神経学的回復： 不全麻痺（AIS B/C）例での機能回復率は約60〜80%（受傷後12〜24ヶ月）。完全麻痺（AIS A）例での機能回復は約5〜15%と限定的
• 疼痛・機能（神経正常例）： 術後12ヶ月でODIの著明な改善が期待できる（保存療法と比較して手術群が有意に優れる報告あり）
• インプラント関連合併症： Short-segment固定ではロッドブレイクアウト・スクリュー抜去が約15〜25%に生じる。Long-segment固定では低下し5〜10%程度
• 矢状面アライメント維持： 適切な後弯矯正と骨融合が得られた場合、局所後弯角の長期維持が90%以上の症例で確認される

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Vaccaro AR et al.（2005）A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine, 30(20):2325–2333. PMID: 16227897
3. Joaquim AF et al.（2011）Evaluation of the thoracolumbar injury classification system in thoracolumbar fractures. Spine J, 11(12):1153–1158.
4. Patel AA et al.（2010）Surgical versus conservative management of adult thoracolumbar flexion-distraction injuries. J Bone Joint Surg Am, 92(3):663–670.
5. Ibebuike K et al.（2019）Posterior ligamentous complex injury in thoracolumbar fractures: assessment and management. J Clin Neurosci, 69:9–15.
6. Fehlings MG et al.（2012）Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One, 7(2):e32037. PMID: 22384132
7. Holdsworth FW（1963）Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br, 45:6–20.