胸腰椎椎体の圧迫損傷（Type A：引張帯が温存されたまま前方構造が圧迫で破綻する損傷） のうち、split型またはpincer型の骨折。AOSpine分類A2は骨折線が上下両方の終板に及ぶが椎体後壁には及ばない骨折であり、後壁に及ぶA3（incomplete burst）・A4（complete burst）と区別される。後壁に及ぶsplit骨折はA2ではなくA4に含まれる [1]
51-A2の本質は「引張帯（PLC）が温存された前方構造の圧迫破綻で、骨折線が上下両方の終板に及ぶ」ことであり、単一終板の骨折で椎体後壁に及ばないA1（wedge）とは終板の破綻範囲で区別される[1]
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 胸腰椎骨折のうち圧迫骨折・burst類似骨折は全脊椎骨折の約50〜60%。51-A2（split型）はそのうち約10〜15%と推定
好発部位： 胸腰椎移行部（T11〜L2）。固定性の高い後弯の胸椎と可動性の高い前弯の腰椎の移行部で、応力が集中するため[5]
好発： 外傷性椎体骨折の患者の多くは20〜50歳[3]
受傷機転： 胸腰椎損傷の原因は交通事故が最も多く、転落、スポーツ関連損傷が続く[5]
神経学的合併率： 本型（A2）単独では神経損傷は低頻度（5%未満）。ただしsplit骨片の後方偏位があれば馬尾・脊髄円錐圧迫を来す
注意すべき合併症
後弯変形進行（Cobb角増大）
神経症状出現・悪化：split骨片の後方偏位による脊柱管狭窄（遅発性麻痺）
隣接椎体骨折：骨粗鬆症例でのカスケード骨折
椎間板損傷・変性：短節椎弓根スクリュー固定後、骨折した終板から椎体内へ椎間板組織が移動して前柱の支持が低下することが、固定破綻の原因と考えられている[3]
深部静脈血栓症・肺塞栓症（臥床・安静に伴う）
癒合不全（偽関節）
疼痛慢性化・QOL低下
治療方針
⚠️ 保存療法が選択できる条件
→ 神経学的に正常（N0）であること[1] → 椎体高さ損失・後弯変形（局所Cobb角）が軽度であること → PLC温存が確認されていること（MRIによるPLC損傷の判定は信頼性が比較的低い）[1] → 骨粗鬆症などの患者固有の併存症（M2モディファイア）は、相対的手術適応の患者では手術を支持する根拠にも、手術に反対する根拠にもなりうる[1]
保存療法は体幹装具（胸腰椎固定装具・TLSO）を装着し、定期的なX線で後弯進行・椎体圧潰を監視する 。
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 神経学的状態（N0〜N4）は手術の要否を判断する最も重要な因子の一つ[1] ℹ split骨折でも骨折線が椎体後壁に及ぶものはA2ではなくA4に分類する[1] ℹ 手術を必須とする絶対的な基準は、分類の国際的な前向き検証が済むまで示せないとされる[1] ℹ PLCの損傷が画像・診察で判定できない場合（M1モディファイア）は手術をより考慮する[1] ℹ 保存療法中の後弯・高さ損失の進行 ℹ 第一選択：後方固定（短・長節椎弓根スクリュー）＋後方除圧（必要時）＋前方支持（椎体置換または椎体形成術） ℹ 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折：バルーンとPMMAセメント注入で変形を矯正するkyphoplasty[3] ℹ 若年・高エネルギー損傷：後方（＋前方）固定が原則
治療選択アルゴリズム 診断・評価
胸腰椎骨折の症状は急性の背部痛・可動制限・骨折部の腫脹で、疼痛は受傷直後ではなく数時間後に始まることもある[5] [1]
51-A2 の診断ポイント：AOSpine分類とモディファイアの統合評価
単純X線正面・側面像とCTで骨折形態（骨折線が上下両終板に及ぶか、椎体後壁に及ぶか）を評価する。多くの例ではCTまたは単純X線で分類できる 。MRIはPLC損傷の診断、神経圧迫の部位と程度、骨以外の構造の損傷 の評価に有用である[1]
X線正面・側面像 — 椎体高さ損失・後弯変形の評価 CT矢状断・水平断 — split骨片の後方偏位・脊柱管占拠率評価 【必須】 胸腰椎CT・単純X線（骨折線が両終板に及ぶか、椎体後壁に及ぶかで亜型を区別する。大多数の例はCTおよび／または単純X線で分類できる）[1]
【考慮】 MRI（PLC損傷・神経圧迫の部位と程度・骨以外の構造の損傷）、神経学的評価（N0〜N4・NX）[1]
✅ 許容される所見（保存療法継続基準）
✓ 椎体高さ損失が軽度であること（矢状断の前方椎体高さで評価） ✓ 局所後弯角（Cobb角）が軽度であること ✓ 骨折線が椎体後壁に及んでいないこと（後壁に及ぶsplit骨折はA4）[1] ✓ PLC温存（MRIによるPLC損傷の判定は信頼性が比較的低い）[1] ✓ 神経学的には正常（N0）[1]
❌ 手術を要する状態
✕ 骨折線が椎体後壁に及び脊柱管に骨片が及ぶsplit骨折は、A2ではなくA4として評価する[1] ✕ 椎体高さ損失>40〜50%または後弯>25〜30° ✕ PLC損傷（後方引張帯の靭帯断裂がある場合はB2を主分類とし、椎体損傷はA2など該当するA亜型として併記する）[1] ✕ 神経学的障害（N2：神経根症、N3：不全脊髄損傷・馬尾損傷、N4：完全脊髄損傷）[1] ✕ 保存療法中の後弯・高さ損失の進行（X線追跡で評価）
手術手技
体位
手術体位・透視セットアップ 腹臥位（posterior approachの場合）： Wilsonフレームまたはパッドによる腹臥位。腹部をフリーにし腹圧を下げて出血量を減少させる。脊柱の生理的前弯を維持しながら後弯矯正が可能な体位に調整する。C-arm透視でAP像・側面像が骨折レベルで得られることを確認する。
後方固定＋後方除圧術 — 標準術式
適応： 後弯矯正・安定化が必要な51-A2の手術適応例に対して選択する術式。
後方固定：椎弓根スクリュー刺入・固定範囲の模式図
皮膚切開・展開： 骨折椎体を中心に正中切開。傍脊柱筋を剥離し椎弓・横突起を露出。経皮的椎弓根スクリューを使用する場合は筋肉温存アプローチとする椎弓根スクリュー刺入： 骨折椎体の上下各1〜2椎に透視（AP・側面）下で椎弓根スクリューを刺入。スクリューは椎体中央まで進める（椎体全長の70〜80%）減圧（必要時）： 神経圧迫がある場合は椎弓切除（laminectomy）または部分切除（laminotomy）を行い、直達除圧または間接除圧（distraction）を施行後弯矯正・固定： ロッドを装着し、適切な前弯（lordosis）または胸椎後弯を回復させながら圧迫固定。椎弓根スクリューの圧迫・牽引操作で骨折椎体高さを回復させる植骨： 後方要素（関節突起・横突起間）に自家骨・人工骨を用いて後側方固定を追加。長節固定の場合は後側方固定に加え椎体間固定（TLIF/ALIF）を考慮最終確認： 透視（AP・Lateral）および術中神経モニタリング（MEP/SEP）でスクリュー位置・矯正位・神経障害のないことを確認
⚠️ 手術 ピットフォール
✕ 椎弓根スクリューの椎体壁外穿破（神経根・血管損傷）— 術前CT計測とナビゲーションを活用 ✕ 骨粗鬆症例でのスクリュー抜けリスク — セメント拡張型スクリューや長節固定を検討 ✕ 後弯矯正過剰（instrumented kyphosis修正時の脊柱管狭窄増悪） ✕ 脊髄円錐レベルでの骨片操作による医原性神経損傷 ✕ 術中低体温・大量出血（腹臥位での腹圧管理、Cell Saver使用）
経皮的椎体形成術（BKP/PVP）— 骨粗鬆症性骨折の代替
適応： 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折にはBKP（balloon kyphoplasty）やPVP（percutaneous vertebroplasty）が行われるが、PMMAセメントを用いた椎体形成術では、まれながらセメント漏出による肺塞栓症・脊髄圧迫などの重篤な合併症が報告されている[3]
術後管理
術後X線（AP / Lateral）— スクリュー位置・後弯矯正確認 手術タイミング： 神経障害がある場合は緊急〜準緊急（24〜48時間以内）。神経学的に正常な場合は待機的（受傷後48時間〜1週間以内）
術後荷重： 後方固定例では術後1〜2日目に体幹装具装着下で離床・坐位開始。術後1〜2週で平行棒歩行、術後4〜6週で独歩を目標とする。骨粗鬆症例はより慎重に段階的に荷重を増加させる。BKP/PVP例は術後1〜2日で装具装着下に離床可
VTE予防： 術後早期から深部静脈血栓症・肺塞栓症の予防を行う
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本。NSAIDsは骨癒合阻害リスクがあるため使用は短期・最小限にとどめる。硬膜外麻酔・神経ブロックの活用でオピオイド需要を軽減する
リハビリテーション： 術翌日から呼吸理学療法・下肢運動開始。装具装着下での体幹筋再教育・歩行訓練を早期に導入する。神経障害例は対応した神経リハビリを専門職とともに実施する
フォローアップ
術後4〜6週： X線（AP・Lateral）でスクリュー位置・矯正位・後弯再発の有無を確認術後3ヶ月： X線撮影、骨癒合評価、神経学的評価、ADL評価。骨粗鬆症性骨折では骨密度治療の有効性を確認術後6ヶ月： X線撮影、インプラント破損の有無、隣接椎体骨折の確認術後1年・2年： 長期骨癒合・後弯変形再発・ADL/QOL評価。骨粗鬆症治療（ビスフォスフォネート、テリパラチド等）の継続確認神経症状が残存する場合はMRIで神経圧迫の改善・残存を評価
予後
神経学的に正常な51-A2の保存療法・手術例ともに予後は比較的良好だが、骨粗鬆症性骨折では隣接椎体骨折のカスケードが問題となる。
疼痛改善率（BKP/PVP）：約85〜90%（骨粗鬆症性骨折）
骨癒合率（後方固定手術例）：約90〜95%（神経学的正常例）
神経障害回復（ASIA A〜D）：受傷後早期除圧で約50〜70%が1〜2グレード改善
後弯矯正維持：神経学的に正常な安定型胸腰椎破裂骨折の手術例では、後弯は入院時平均10°・退院時5°で、4年の経過観察時点までに平均8°の矯正が失われた[4]
隣接椎体骨折：骨粗鬆症例で術後1年以内に約15〜25%
QOL：神経学的に正常な安定型胸腰椎破裂骨折では、保存療法例のほうが受傷後最長22年の時点で機能が良く疼痛が少なかった[4]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（51-A2 = 圧迫骨折・split型 / 前柱破綻・PLC温存） 2 椎体高さ損失とCobb角を計測 3 CTで椎体後壁への骨折の波及を確認（後壁に及ぶ split 骨折は A4 に分類）[1] 4 MRIで後方の tension band（PLC）損傷の有無を確認（損傷があれば少なくとも type B）[1] 5 神経学的評価を実施（ASIA分類・下肢筋力・膀胱直腸障害の有無） 6 手術適応の有無を判断（神経学的所見を最も重要な判断材料の一つとして評価）[1] 7 骨粗鬆症などの併存症を確認（M2 モディファイア）[1] 8 隣接椎体骨折・脆弱性骨折のカスケードリスクを評価
文献
Vaccaro AR et al.（2013）AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine, 38:2028-37. PMID: 23970107
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Verlaan JJ et al.（2004）Balloon vertebroplasty with calcium phosphate cement augmentation for direct restoration of traumatic thoracolumbar vertebral fracture deformities. Spine, 29(15):1607–1614.
Wood KB et al.（2015）Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit: a prospective randomized study with follow-up at sixteen to twenty-two years. J Bone Joint Surg Am, 97:3-9. PMID: 25568388
Yi L, Jingping B, Gele J, et al.（2006）Operative versus non-operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev, (4):CD005079. PMID: 17054237
