胸腰椎移行部（T11〜L2）に好発する軸圧主体の高エネルギー外傷 によって生じる椎体粉砕骨折。椎体前柱・中柱が破綻し椎体後壁骨片が脊柱管内へ突出 することが特徴。神経症状（不全〜完全麻痺）を30〜50%に合併 するため、迅速な神経学的評価と脊柱管占拠率の定量が必須。不安定性と神経障害の有無によって保存療法と手術療法を使い分ける。
【コード表記について】 本プロジェクトでは「51」を椎体骨折の分類コードとして使用しています（AO/OTA 長管骨分類とは異なる独自体系）。臨床では AO Spine Thoracolumbar Injury Classification System を参照してください。正式な AO Spine 分類では、バースト骨折は形態コード A3 （不完全バースト：片側終板のみ破綻）および A4 （完全バースト：上下両終板破綻）に区別され、部位コード（例：T12、L1）＋形態コード＋神経学的修飾因子（N0〜N4+）の組み合わせで表記される。本記事（51-A3）は AO Spine A3/A4 両方を含む「バースト骨折全般」として記述する。A4（完全バースト）は A3（不完全バースト）より不安定性が高く、神経障害リスクが高いため、より積極的な手術適応となりやすい 点に注意されたい。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 胸腰椎骨折の約14〜20%がバースト骨折。胸腰椎損傷全体では年間約5,000〜7,000例（推計）
AO Spine 分類との対応： AO Spine 分類では本骨折型は A3 （不完全バースト：片方の終板のみ破綻）と A4 （完全バースト：上下両終板破綻）に区別される。A4 は A3 より不安定性が高く後弯変形のリスクが大きいため、より積極的な手術介入が必要となることが多い。本記事では主に A3 を解説するが、A4 に特有の注意点は本文中に適宜明記する
好発部位： T12〜L1（胸腰椎移行部）に全体の約60%が集中。L2以下、T10〜T11にも発生
好発年齢： 若年〜中年（20〜40歳）男性が多い（交通外傷・高所転落）；高齢者では骨粗鬆症性バースト骨折も増加傾向
受傷機転： 高所転落（最多）・交通事故・スポーツ外傷（ダイビング等）。軸圧＋屈曲力の複合が典型的
注意すべき合併症
神経損傷（不全〜完全麻痺）： 30〜50%に合併。ASIA分類で評価（A〜E）。早期減圧（24時間以内）で機能回復を最大化脊髄円錐・馬尾損傷： L1以下の骨折では馬尾損傷型が多く、回復可能性が比較的高い（馬尾は末梢神経と同等）後弯変形の進行： 保存療法後に局所後弯が5〜10°進行するリスク。Cobb角の定期的なモニタリングが必要隣接椎体・椎間板損傷： 同一損傷機転で複数椎体骨折が5〜10%に合併。全脊柱評価を怠らない肺・胸部損傷： 胸椎骨折（T11〜T12）では気胸・肋骨骨折・大動脈損傷の合併に注意（約20〜30%）腹部内臓損傷： 高エネルギー外傷では腸間膜損傷・腎損傷を合併することがある深部静脈血栓症（DVT）/肺塞栓症： 脊髄麻痺例では特に高リスク（DVT発生率 40〜80%、未予防時）褥瘡・尿路感染： 麻痺例の入院合併症。予防プロトコルの遵守が必須
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 神経症状なし（ASIA E） → 脊柱管占拠率 ≦50%（目安；神経症状・後弯角・患者背景と総合判断。占拠率が50%を超えても神経症状がなければ保存を選択した報告あり） → 局所後弯角（Cobb角）<20° → 後方靱帯複合体（PLC）の損傷なし（MRIで確認） → TLICS（胸腰椎損傷分類・重症度スコア）≦3点 → 保存療法：硬性コルセット（TLSO）装着下に早期離床（6〜12週）
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ TLICS ≧5点：手術絶対適応 ℹ TLICS 4点：手術を強く推奨（個別判断） ℹ 神経症状あり（ASIA A〜D）：早期手術（24時間以内を目標；不完全麻痺では特に重要） ℹ 脊柱管占拠率 >50%：後方経路椎弓切除による除圧 ℹ 局所後弯 ≧20°（不安定バースト）：矯正固定 ℹ PLC損傷あり（MRIでT2高信号）：後方固定必須 ℹ 主要術式①：後方経路 — 椎弓根スクリュー固定（骨折椎体±上下1〜2椎体）＋必要に応じ椎弓切除・椎体形成 ℹ 主要術式②：前方経路（前方除圧・椎体間固定）— 後方固定後も神経症状が残存する場合、または前方不安定性が強い場合 ℹ 最小侵襲手術（MIS）：神経症状なしの不安定骨折では傍正中アプローチ経皮的椎弓根スクリュー（PPS）固定も選択肢
治療選択アルゴリズム 診断・評価
脊椎外傷の受傷直後から局所疼痛・叩打痛・神経症状（下肢筋力低下・感覚障害・膀胱直腸障害） を評価する。バイタル安定化後、以下の画像評価を行う。
CT矢状断像・軸位断像 — 椎体後壁骨片の脊柱管内突出と占拠率評価 【必須評価項目】
X線（立位/臥位 正面・側面）： 椎体高さ低下・局所後弯角（Cobb角）測定CT（全脊柱再構成）： 椎体粉砕程度・後壁骨片サイズ・脊柱管占拠率（%）・椎弓根骨折の有無MRI： 後方靱帯複合体（PLC）損傷（棘間靱帯・棘上靱帯のT2高信号）・脊髄信号変化・椎間板損傷神経学的評価： ASIA分類（A〜E）・デルマトーム評価・膀胱機能（残尿測定）
✅ 許容される整復（保存療法継続基準）
✓ 局所後弯角（Cobb角）<20°（矯正後） ✓ 脊柱管占拠率 ≦50%（CT軸位断） ✓ 椎体前方高さ損失 <50% ✓ 神経症状なし（ASIA E維持） ✓ PLC損傷なし（MRI）
❌ 許容されない変形（手術適応）
✕ 局所後弯 ≧20°、または進行性後弯 ✕ 脊柱管占拠率 >50%（急性期神経障害リスク） ✕ 椎体高さ損失 ≧50%（前方不安定性） ✕ PLC損傷（棘間靱帯断裂：MRI T2高信号） ✕ 神経症状の進行・悪化
手術手技
体位
腹臥位（prone position）： Wilson frame または脊椎手術専用スポンジフレーム使用。腹部を浮かせて静脈還流を確保し、術中出血を軽減。C型アームで術前・術中の椎体高さ・後弯角をリアルタイム確認。
体位変換のポイント： 脊髄損傷例では頸椎保護・ログロールで慎重に腹臥位へ。低血圧に注意（自律神経障害例は体位性血圧変動が大きい）。
体位セットアップ — 腹臥位・Wilsonフレーム・C型アーム配置 後方経路 椎弓根スクリュー固定術 — 標準術式
皮切・展開： 正中縦切開。損傷椎体上下各1〜2椎体を含む範囲の椎弓・横突起を展開（傍脊柱筋を骨から剥離）椎弓根スクリュー挿入： 上下固定椎体に椎弓根スクリューを挿入（透視または術中ナビゲーション確認）。骨折椎体への椎弓根スクリュー追加（強度確保）除圧（必要時）： 神経症状あり・脊柱管占拠率 >50%の場合は椎弓切除（laminectomy）または椎弓半切除（hemilaminectomy）を行う。後方経路では後縦靱帯を介した間接的骨片整復（ligamentotaxis） が主体となる。後弯矯正・牽引操作により後縦靱帯の張力で椎体後壁骨片を前方へ押し戻す機序であり、後方経路から骨片を直接前方へ操作する（直接除圧する）ことには技術的限界がある。直接的な前方骨片除圧が必要な場合は前方経路への移行を検討する矯正・後弯矯正： ロッド装着後にin-situ bendingまたはdistraction手技で後弯を矯正。透視でCobb角を確認ロッド固定： チタンロッドを椎弓根スクリューヘッドに装着。両側ロッドを締結（cross-link追加で回旋安定性向上）椎体形成（balloon kyphoplasty または骨充填）： 椎体高さの回復・前柱サポートが必要な場合に追加後外側植骨・閉創： 横突起間・椎弓間に自家骨（後棘・椎弓切除骨）またはセラミック人工骨を移植
⚠️ 椎弓根スクリュー固定 ピットフォール
✕ 椎弓根スクリューの内側・尾側逸脱 → 神経根損傷。術中透視・ナビゲーションで確認必須 ✕ 過度の後弯矯正 → 隣接椎間板・固定隣接部障害（ASD）のリスク ✕ 除圧不十分 → 後壁骨片が残存し神経圧迫継続（術中CT確認を推奨） ✕ 骨粗鬆症例でのスクリュー把持力不足 → セメント補強（PMMA）や長節固定を検討 ✕ 術中低血圧による脊髄虚血 → 平均動脈圧（MAP）≧85 mmHg を維持
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 椎弓根スクリュー固定・後弯矯正後 手術タイミング： 神経症状あり（ASIA A〜D）は 24時間以内（早期） の手術を目標とする（不完全麻痺例では特に重要）。24時間以内の早期手術が神経予後を改善するエビデンスは主として頸椎損傷（STASCIS試験：Fehlings 2012）に基づき、胸腰椎損傷での直接的エビデンスは確立していないが、不全麻痺（ASIA B〜D）では早期除圧で回復率が高まるとされる。多発外傷で全身状態が不安定な場合は蘇生を優先し、安定化後に早期手術を目指す。神経症状なしの不安定骨折は48〜72時間以内
術後荷重： 術翌日にコルセット（TLSO）装着下で端坐位・立位を開始。術後2〜3日目から歩行訓練開始。完全荷重は術後1〜2週間目から（骨粗鬆症例・高齢者は慎重に段階的に進める）
VTE予防： 術後12〜24時間より低分子ヘパリン（エノキサパリン）またはDOAC（エドキサバン）開始。麻痺例・長期臥床例は弾性ストッキング＋間欠的空気圧迫（IPC）を併用
疼痛管理： NSAIDs（骨癒合阻害に配慮し短期使用）、アセトアミノフェン、オピオイド（術後48〜72時間）。脊髄障害例ではGabapentinoids（神経障害性疼痛）を早期に追加
リハビリテーション： 理学療法士・作業療法士介入（ADL訓練・体幹筋強化）を術後早期（24〜48時間以内）に開始。麻痺例は対麻痺リハビリプログラムへ移行
フォローアップ
術後2週：創部確認・術後X線（正面・側面）でスクリュー位置・Cobb角確認
術後6週：立位X線でアライメント評価（後弯矯正の維持確認）
術後3ヶ月：CT撮影（除圧状態・椎体高さ・骨癒合の初期評価）
術後6ヶ月：骨癒合進行確認。神経症状の改善度をASIA分類で再評価
術後12ヶ月：長節固定例ではスクリュー折損・隣接部障害（ASD）をX線・CTで確認
保存療法例：3ヶ月・6ヶ月に立位X線でCobb角経過観察（5°以上の進行で手術再考）
予後
骨癒合率： 手術固定例で約90〜95%（3〜6ヶ月で確認）神経機能回復： 不全麻痺（ASIA B〜D）で約60〜80%が1〜2グレード改善。早期除圧（24時間以内）で回復率が高い完全麻痺（ASIA A）： 機能回復率は低い（約5〜10%）が、早期リハビリで生活自立度は改善可能局所後弯の維持： 手術矯正後の後弯角維持は約85〜90%（5年追跡）保存療法での後弯進行： 約25〜40%で5°以上の後弯進行を認める（コルセット管理重要）慢性疼痛： 術後・保存療法後ともに約20〜30%で慢性腰背部痛が残存
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO Spine 分類コードを確認（A3 = 不完全バースト・片側終板破綻、A4 = 完全バースト・両側終板破綻） 2 TLICS スコアを算出（≦3: 保存, 4: 個別判断, ≧5: 手術） 3 脊柱管占拠率をCT軸位断で計測（%） 4 MRIで後方靱帯複合体（PLC）損傷の有無を確認 5 ASIA分類で神経学的重症度を記録（A〜E） 6 局所後弯角（Cobb角）を立位X線で測定 7 多発骨折・内臓損傷・大血管損傷の除外を確認 8 DVT/VTE予防プロトコルの開始を確認（麻痺例は特に厳重に）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Vaccaro AR, et al.（2005）A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine, 30(20):2325–33. PMID: 16227897
Patel AA, et al.（2009）Surgical versus conservative treatments for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit. J Bone Joint Surg Am, 91(5):1245–57.
Fehlings MG, et al.（2012）Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study（STASCIS）. PLoS ONE, 7(2):e32037. PMID: 22384132
Wood KB, et al.（2015）Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit: a prospective randomized study with follow-up at sixteen to twenty-two years. J Bone Joint Surg Am, 97:3-9. PMID: 25568388
