足関節骨折のうち、腓骨骨折が脛腓靱帯結合（遠位脛腓関節）より近位に発生し、かつ腓骨骨折が粉砕を伴う型である（AO分類44-C2） 。靱帯結合より近位の腓骨骨幹部骨折は内側側副靱帯と脛腓靱帯結合の両者の損傷を意味し、大きな不安定性をきたす傾向がある [1] [1] [1] ポジショニングスクリューで固定する [1]
重症度・疫学
疫学： 足関節骨折は最も多くみられる骨折の1つであり、下肢では大腿骨近位部骨折に次いで頻度が2番目である[1]
好発： 足関節骨折全体では若年男性と高齢女性の二峰性の年齢分布を呈し、高齢者の足関節骨折が著しく増加している[1]
受傷機転： 足部が回内し内側機構が緊張した状態で外旋力が加わって生じる。最初に内側の破綻（三角靱帯断裂または内果の裂離骨折）が生じ、最後に脛腓靱帯結合より近位で腓骨骨幹部の介達骨折が生じる[1]
注意すべき合併症
シンデスモーシス固定の失敗（腓骨の整復にスクリューのラグ効果を期待すると、抜去後に関節窩が開大する。靱帯結合部スクリューは整復後に挿入する）[1]
後方マレオーラス（後外側・Volkmann三角）骨折の合併（type Cでは稀。後脛腓靱帯を介して外果に伴って転位することが多い）[1]
内果骨折の合併（内側の最初の損傷は三角靱帯の断裂または内果の裂離骨折として生じる）[1]
三角靱帯損傷（内側不安定性。腓骨整復後の術中X線で内側関節裂隙の開大が残存する場合は内側を展開する）[1]
腓骨長の短縮・回旋変形（多骨片骨折では架橋プレートで腓骨短縮や回旋異常を修復する。整復位は健側と比べた距腿角などで確認する）[1]
外傷後の二次的変性（距腿関節窩の適合性のわずかな障害でも接触面積が減少し、関節軟骨に過剰な負荷がかかる可能性がある）[1]
浅腓骨神経損傷（外側進入では腓骨前方を走行する浅腓骨神経を損傷しないよう注意する）[1]
皮膚軟部組織損傷（浮腫や水疱が生じた場合は、軟部組織が回復するまで少なくとも4〜6日間手術を延期する）[1]
DVT/PE（骨折後の長期臥床・非荷重期間で高リスク）
シンデスモーシス固定スクリューの破損（抜去しない場合、脛腓間の正常な動きで腓骨のスクリュー孔拡大やスクリュー破損が起こりうる。抜去の要否には議論がある）[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ 保存療法の対象は、内側の損傷を伴わないtype A単独骨折と、内側の損傷を伴わず転位のないtype B外果単独骨折で距腿関節窩の適合性が維持されている例である[1] → 靱帯結合より近位の腓骨骨幹部骨折は内側側副靱帯と脛腓靱帯結合の両者の損傷を意味し、転位した不安定な損傷の正確な解剖学的整復は、通常観血的整復・安定した内固定によってのみ得られる[1] → 高齢者の不安定な足関節骨折では、6か月時にギプス固定とORIFの成績が同等であったとする無作為化臨床試験がある[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：ORIF — 腓骨の再建から開始し、腓骨・内側の固定後に脛腓靱帯結合が不安定であれば、ポジショニングスクリュー（3.5mmか4.5mmの皮質骨スクリュー）で固定する[1] ℹ 腓骨粉砕（44-C2）→ 固定の鍵は腓骨の長さ・アライメント・回旋の再建。粉砕部は剥離展開せず、長めで遠位を成形した1/3円プレートかLC-DCP 3.5を架橋プレートとして整復に用いる[1] ℹ 骨欠損が著しい場合 → 腸骨または腓骨自家骨移植を用いて腓骨長を回復してからプレート固定 ℹ 内果骨折の合併 → ラグスクリュー（4.0mm海綿骨スクリュー）または張力バンド固定（骨片の大きさによる） ℹ 後方マレオーラス骨折の合併 → 側面像で関節内骨片が全関節面の25%未満かつ距骨の後方亜脱臼傾向がなければ固定不要。大きな骨片は、前方から最小切開でラグスクリューを挿入するか、後外側皮切で直接展開して後方からラグスクリューまたは支持プレートで固定する[1] ℹ シンデスモーシス固定 → 腓骨・内側の固定後に、フックテストと術中の外旋ストレス透視で評価する。不安定なら3.5mmか4.5mmの皮質骨スクリューをポジショニングスクリューとして挿入する（不安定性が大きい場合は2本）[1] ℹ 軟部組織損傷高度（腫脹・水疱）→ 軟部組織が回復するまで手術を延期する。回復が遅れると予想される場合は、ピロン骨折と同様の架橋型創外固定器を検討する。骨折水疱の消失・擦過傷の上皮化・皮切予定部位のしわの出現が、手術時期の指標となる[1]
治療選択アルゴリズム — 腓骨骨折整復→シンデスモーシステスト→内果・後方マレオーラス評価の順序と固定法選択 診断・評価
受傷機転・変形・受傷後荷重の可否を聴取し、開放創・腫脹・変形・打撲・圧痛をみる。高エネルギー外傷では、広範な軟部組織損傷とコンパートメント症候群の可能性を考える。皮膚の変色や脱色は、皮膚の損傷と迅速な整復の必要性を示すことがある。足部の神経血管損傷を注意深く評価する [1]
X線（正面・側面・モーティスビュー）： 腓骨骨折線の位置（脛腓靱帯結合より近位）と骨折形態を確認する。腓骨の短縮は、脛骨天蓋と外果の軟骨下骨層の段差で最も明瞭に評価できる。距腿角は83±4°である。内側関節裂隙は距骨と脛骨天蓋間の関節裂隙と等しく、開大は距腿関節窩の転位を示す[1]
CT： 果部骨折でCTが必要となることは稀だが、正確な骨折型や損傷のメカニズムが明確でない場合に有用である。腓骨骨折の解剖学的整復が得られなかった場合は、術後早期に脛腓靱帯結合部のCTで腓骨の回旋変形を除外する[1]
MRI（必要に応じて）： 三角靭帯損傷・後方脛腓靭帯損傷・腓骨筋腱損傷の評価（臨床的に疑われる場合）。
術前X線モーティスビュー・正面像・側面像 — 脛腓靭帯結合より近位の腓骨粉砕骨折・内側関節裂隙開大・距骨外側偏位の所見 CT横断面・3D再構成 — 腓骨粉砕骨折・後方マレオーラス骨折・シンデスモーシス解離の評価 44-C骨折分類比較 — C1（単純腓骨骨折）vs C2（粉砕腓骨骨折）vs C3（腓骨骨折＋脛骨遠位骨折）の3パネル模式図
✅ 許容される整復
✓ 腓骨長の完全回復（患側＝健側と同等の腓骨長） ✓ 腓骨が脛骨の腓骨切痕へ正確かつ解剖学的に整復されている（関節窩の画像を対側足関節と比較する）[1] ✓ 脛腓骨重複幅 ≧6mm（AP/モーティスビューで確認） ✓ 内側関節裂隙が距骨と脛骨天蓋間の関節裂隙と等しい（距腿角 83±4°）[1] ✓ 距骨が距腿関節窩の全関節面と密に接触している[1] ✓ 後方マレオーラス骨片は、側面像で関節内骨片が全関節面の25%未満かつ距骨の後方亜脱臼傾向がなければ固定不要[1]
❌ 許容されない変形
✕ 腓骨長の短縮・回旋変形（どんなわずかな短縮でも矯正しなければならない）[1] ✕ 遠位脛腓関節の整復不良（距腿関節窩の解剖学的構造が再建されず、慢性的な靱帯結合不安定性に至る）[1] ✕ 腓骨整復後も残存する内側関節裂隙の開大（距腿関節窩の転位を示す。内側側副靱帯や骨軟骨骨片の嵌頓があれば、内側を展開して取り除く）[1] ✕ 後方マレオーラス骨折で、関節内骨片が全関節面の25%以上、または距骨が後方へ亜脱臼する傾向があるのに未固定[1] ✕ ポジショニングスクリューの位置・方向の誤り（脛腓関節の2cm近位で、後方から前方に25〜30°傾けて、脛骨天蓋と平行に挿入する）[1]
手術手技
体位
仰臥位（患側殿部下に砂嚢）： 患側殿部下に砂嚢を入れて麻酔下の下肢外旋を防ぎ、足部を中間位とする。下腿は柔らかい枕にのせて膝関節を30°屈曲位とし、止血帯は必要に応じて使用する。後果へ後方から進入する場合は、側臥位または腹臥位も選択肢となる。術前に健側足関節を参考に作図して計画しておく[1]
手術体位 — 仰臥位・ボルスター設置・Cアーム配置（AP/モーティスビュー）。対側腓骨長確認のためのC-アームセットアップ 腓骨ORIF（橋渡しプレート固定） — 第一選択
粉砕骨折（44-C2）では腓骨を直接整復することが困難なため、腓骨長の回復と軸アライメントを目標とした橋渡し固定（Bridge plate technique） を行う。
外側アプローチ： 腓骨が多骨片に分かれている場合は最小限の展開で間接的に整復する。骨折部より遠位の外果と近位の腓骨は展開するが、粉砕部は剥離展開しない[1] 腓骨長の回復（間接整復）： 術前に健側足関節を参考に作図して計画しておく。プレート上端より近位の腓骨骨幹部にスクリューを1本挿入し、ボーンスプレッダでこのスクリューとプレート端の間を広げてプレートを遠位に押し、腓骨を伸延する（push手技）[1] 骨欠損への対応（必要に応じて）： 腓骨長の回復後に骨欠損が明らかな場合は腸骨または腓骨自家骨をオンレイグラフトまたはインターカラリーグラフトとして充填橋渡しプレート（Bridge plate）設置： 成形したLC-DCPかLCP 3.5（または長めで遠位を成形した1/3円プレート）で粉砕部を架橋し、骨折部は展開しない。プレートを整復ツールとしてボーンスプレッダと併用し、腓骨短縮や回旋異常を修復してからプレート近位を固定する[1] 透視確認： 脛骨天蓋と外果の高さの関係、または健側と比べた距腿角で整復位（腓骨の長さ・回旋）を確認する[1]
外側アプローチ＋橋渡しプレートによる腓骨ORIF術中像（正面・モーティスビュー）および外果関節面整復の確認
⚠️ 腓骨ORIF ピットフォール
✕ 腓骨長の短縮残存 — X線正面像で脛骨天蓋と外果の軟骨下骨層の間の段差（短縮）に注意し、どんなわずかな短縮でも矯正する[1] ✕ 腓骨の回旋異常の残存 — 腓骨短縮や回旋異常を修復しなければ距腿関節窩の適合性は再建されない[1] ✕ 距腿関節窩の不適合 — 適合性のわずかな障害でも接触面積が減少し、関節軟骨に過剰な負荷がかかる可能性がある[1] ✕ 骨欠損の過小評価 — 腓骨長回復後に骨欠損を充填しないと橋渡しプレートに過剰な応力がかかり疲労骨折のリスクが上昇する
シンデスモーシス固定 — 脛腓靱帯結合が不安定な場合
腓骨固定完了後にフックテスト（腓骨を骨把持鉗子やフックでつかみ後外側へ引く）と術中の外旋ストレス透視 を行い、内側関節裂隙が2mm以上開大するなど脛腓靭帯結合の不安定を認めたらポジショニングスクリューで固定する[1]
固定位置の確認： 脛腓結合間スクリュー挿入に際して、足関節は中間位とする（背屈は必要ない）[1] スクリュー固定： 脛腓関節の2cm近位で、後方から前方に25〜30°傾けて脛骨天蓋と平行に挿入する。ラグスクリューとしては用いず、脛骨・腓骨の両方にタップを切り、3.5mmか4.5mmの皮質骨スクリューで圧迫を加えずに腓骨を解剖学的位置に維持する。不安定性が大きい場合は2本必要なこともある[1] TightRope（弾性固定）の選択肢： 早期荷重・スクリュー抜去回避が望ましい場合はTightRope（縫合ボタン型固定器具）を選択する。スクリューとの併用も可能固定後透視確認： 術中にX線撮影や透視でスクリューの位置を確認し、靱帯結合部の整復の質に疑問がある場合は靱帯結合部の観血的整復を行う[1] 内果骨折固定（合併例）： 内果骨折を合併する場合は、K-wireで仮固定したのち4.0mm部分ねじ切り海綿骨スクリューか3.5mm皮質骨スクリューのラグスクリューで固定する（骨片が十分に大きければ平行2本、小さければスクリュー1本とK-wireの併用か2.7mm皮質骨スクリュー2本）。腓骨と内側を再建した時点で脛腓靱帯結合の安定性を評価する[1]
シンデスモーシス固定の手技 — 足関節中立〜背屈位保持・スクリュー刺入方向（腓骨後外側→脛骨前内側）・モーティスビューでの確認
⚠️ シンデスモーシス固定 ピットフォール
✕ ポジショニングスクリュー挿入時の足関節肢位 — 足関節は中間位とする（背屈は必要ない）[1] ✕ ポジショニングスクリューの刺入位置・方向 — 脛腓関節の2cm近位で、後方から前方に25〜30°傾けて脛骨天蓋と平行に挿入する[1] ✕ シンデスモーシス整復不全 — 整復不良があると距腿関節窩の解剖学的構造が再建されず、靱帯結合部は正常な張力で治癒せずに慢性的な不安定性が残る。正確な整復位はまず正しい腓骨長・回旋・アライメントの回復に依存する[1] ✕ フックテスト・外旋ストレス透視の省略 — 腓骨を固定し内側を再建した時点で、追加固定の要否は脛腓靱帯結合の安定性で決まるため、評価を省かない[1] ✕ ポジショニングスクリューを抜去しない場合 — 脛腓間の正常な動きで腓骨のスクリュー孔が拡大するか、スクリューが破損する可能性があるため患者に説明しておく[1]
術後管理
術後X線正面像（モーティスビュー）・側面像 — 腓骨橋渡しプレート＋シンデスモーシス固定スクリュー＋内果ラグスクリューによる固定。足関節モーティス・腓骨長の回復を確認 手術タイミング： 受傷後6〜8時間以内に手術を行えば腫脹のほとんどは血腫で、創の一次閉鎖が可能。浮腫や水疱がある場合は少なくとも4〜6日間手術を延期し、靱帯結合より上の高エネルギー骨折で軟部組織の回復遅延が予想されれば架橋型創外固定器を検討する。骨折水疱の消失・擦過傷の上皮化・皮切予定部位のしわの出現を指標にORIFへ移行する[1]
術後荷重： 脛腓結合間スクリューを使用し足関節を固定しない場合は、術後6〜8週間は制限下の荷重のみ許可する[1]
VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間から開始（最低14日間。高リスク例では4週間継続）
疼痛管理： 多モード鎮痛（アセトアミノフェン定期投与・NSAIDs・局所浸潤麻酔）。腓骨神経ブロック・脛骨神経ブロックを術後疼痛管理に活用
リハビリテーション： 早期から股関節・膝・足趾の自動運動を開始し、24〜48時間で創に問題がなければ理学療法士の指導下で足関節の自動運動を始める[1]
フォローアップ
術後2週： 創部確認（術後2週間の非荷重ギプス副子ののちに創部を確認する施設プロトコルの報告がある[4] 術後6〜8週： 脛腓結合間スクリューを使用し足関節を外固定しない場合、この期間は制限下の荷重のみ許可することがすすめられている[1] 術後8週以降： シンデスモーシス固定スクリューの抜去はインプラントに関連した症状がある場合に限って考慮し、行う場合は最低8週以降とする[4] 術後12〜16週： 脛腓結合間スクリューを抜去する場合は、患者が完全に活動復帰する前のこの時期に行う（抜去の要否には議論がある）[1] 術後6ヶ月： X線撮影（骨癒合完成・腓骨プレート位置・変形性関節症の早期評価）術後12ヶ月： X線（骨癒合・関節裂隙の評価）。足関節機能スコア（AOFAS・FAOS等）での評価
予後
骨癒合率：腓骨約85〜95%（粉砕例は骨移植により改善）、内果約90〜95%
足関節可動域：背屈10〜15°以上・底屈30〜40°以上を目標
完璧な解剖学的整復と安定した固定が得られても完全な機能的回復が達成できるとは限らず、25%もの患者で満足な結果が得られていない[1]
シンデスモーシス固定スクリューの定期抜去後の合併症：創感染9.2%・靱帯結合の再離開6.6%・抜去時に判明したスクリュー破損6.6%[4]
後方マレオーラス骨折の適切な固定により外傷後変形性関節症の発生率が有意に低下する
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（44-C2 = 足関節骨折・脛腓靭帯結合より近位の腓骨骨折・粉砕型） 2 X線（正面・mortise view・側面）で内側関節裂隙（距骨と脛骨天蓋間の裂隙と等しいか）・距腿角（83±4°）・腓骨短縮の評価完了[1] 3 正確な骨折型や損傷機序が明確でない場合はCTで評価（大きな後方皮質骨片をもつピロン骨折の異型の同定）[1] 4 内果骨折 or 三角靭帯損傷の評価（内側不安定性の確認） 5 足部の神経血管損傷の評価完了[1] 6 軟部組織の状態評価（手術は軟部組織損傷が改善するまで延期し、骨折水疱の消失・擦過傷の上皮化・皮切予定部位のしわの出現を指標とする）[1] 7 腓骨長回復計画（健側足関節を参考にした作図・push手技による腓骨伸延）[1] 8 ポジショニングスクリュー固定の計画と抜去の方針（抜去の要否には議論がある）[1] 9 術後荷重スケジュール確認（脛腓結合間スクリューを使用し足関節を固定しない場合、術後6〜8週間は制限下の荷重のみ）[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Tornetta P 3rd（2000）Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolus fixation. J Bone Joint Surg Am, 82:843–8. PMID: 10859104
Weening B, Bhullar S, Sherrat R（2007）Clinical outcomes of operatively treated ankle fractures in the elderly. J Orthop Trauma, 21:529–34.
Schepers T, van Lieshout EM, de Vries MR, et al.（2011）Complications of syndesmotic screw removal. Foot Ankle Int, 32:1040-4. PMID: 22338952
