足関節の靱帯結合レベル（trans-syndesmotic）の腓骨骨折に、内側損傷（内果骨折または三角靭帯断裂）を合併した二関節骨折 で、AO/OTA分類44-B2に相当する。Weber B型腓骨骨折（靱帯結合レベルでの腓骨骨折）に内側損傷が加わると、距腿関節窩の適合性が失われて不安定となり、観血的整復・内固定が適応 となる[1]
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 足関節骨折全体（Weber A〜C）は約200/100,000/年と頻度が高く、そのうちWeber B型（44-B）は全足関節骨折の約60〜70%を占める。44-B2（二関節型）はWeber B全体の約30〜40%に相当する
好発： 若年男性と高齢女性の二峰性の年齢分布を呈し、高齢者の足関節骨折が著しく増加している[1]
受傷機転： ほとんどが低エネルギーのねじれ損傷で、足部回外位に軸圧が加わり距骨が外旋することで生じる（Lauge-Hansen分類の回外-外旋型）。距骨の外旋が進むと後脛腓靱帯損傷または後果骨折を生じ、最後に三角靱帯断裂または内果骨折という形で内側が破綻する[1]
不安定型の指標： 三角靱帯損傷に明らかな距腿関節窩の転位を伴う場合は、腓骨の手術的安定化が必要となる（内側の軟部組織の状態は不安定性の正確な指標とならないことがある）[1]
注意すべき合併症
距腿関節窩の不安定性（内側損傷＋腓骨骨折による距骨の偏位。適合性のわずかな障害でも接触面積が減少し関節軟骨に過剰な負荷がかかる）
三角靭帯断裂（内側複合体の破綻は三角靱帯の断裂、または内果の横骨折という形で生じる）
後果（Volkmann三角）骨折の合併（距骨の外旋が進むと後脛腓靱帯の損傷または後果骨折を生じる）
進入路に伴う神経損傷（外側進入では浅腓骨神経・腓腹神経、内側進入では伏在神経の損傷に注意）
腱の絞扼（非常に稀だが、高度に転位した脱臼骨折では後脛骨筋腱が絞扼され整復の障害になることがある）
深部静脈血栓症・肺塞栓（予防の適応・方法は施設の方針に従う）
外傷後変形性関節症（整復不良が発生の最重要因子で、最適に整復された骨折でも良好〜優良な長期成績は79.3%にとどまる）[3]
創部感染（糖尿病患者では手術合併症の発生率がはるかに高く、感染は多くみられるため予防が必要）[1]
骨粗鬆症例での固定性不良（腓骨と内果の両方がより粉砕していることが多く、骨が脆弱で固定を保持する能力が低い）[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（限定的適応）
→ X線ストレス撮影が陽性でも内側損傷の臨床所見（圧痛・腫脹・皮下出血）が無い症例では、保存療法でも良好〜優良な臨床成績が得られている[4] → 保存療法を選ぶ場合は短下肢ギプス（非荷重）または機能的装具（部分荷重）で治療し、亜脱臼が起こりうるため厳密な経過観察が不可欠[4] → 外旋ストレスX線は内側クリアランス ≧4mm を陽性とするが、開大の絶対値のみを手術適応の根拠とすべきではない[4] → 高齢者の不安定な足関節骨折に対して、6か月時にギプス固定とORIFの成績が同等であったとする無作為化臨床試験の報告がある[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 固定の最初のステップは、ほとんどの場合、腓骨の再建である[1] ℹ 三角靱帯損傷に明らかな距腿関節窩の転位を伴う場合は手術適応。ストレスX線陽性（内側クリアランス ≧4mm）のみを手術適応の根拠とはしない[1] [4] ℹ 内果骨折は4.0mm部分ねじ切り海綿骨スクリューまたは3.5mm皮質骨スクリューをラグスクリューとして固定する（変法としてテンションバンドワイヤ）。転位が最小限の小さく固定が困難な骨片では保存的治療が効果的[1] ℹ 三角靭帯損傷は常に展開を必要としない → 腓骨整復後の術中X線で内側関節裂隙の開大が残存する場合や腓骨の正確な整復が困難な場合に内側を展開し、嵌頓した靱帯・骨軟骨片を除去して三角靭帯を修復する[1] ℹ 後果骨片が全関節面の25%以上、または距骨が後方へ亜脱臼する傾向がある場合 → 後果固定を追加（前方から後方へのラグスクリュー、または後外側進入での後方支持プレート）[1] ℹ 外果骨折が単純でない、または骨粗鬆症でラグスクリューでは安定性が得られない場合 → 1/3円プレートを腓骨後面にあてる後方支持（抗滑走）プレートを用いる[1] ℹ 軟部組織の回復が遅れると予想される場合は、ピロン骨折に使用するものと同様の架橋型創外固定器を検討する[1]
治療選択アルゴリズム — 外反ストレステスト評価→保存療法 vs 腓骨ORIF＋内側処理の選択基準 診断・評価
回外-外旋機転の足関節外傷では、受傷機転・変形・損傷後荷重の可否を聴取し、開放創・腫脹・変形・打撲・圧痛をみる。内側の圧痛は三角靭帯損傷を疑う手がかりだが、内側の圧痛・腫脹・皮下出血の感度は高くない [1] [4]
X線正面像（Mortise View）： 両果を結ぶ軸がフィルム面と平行になるよう下腿を20°内旋して撮影する。距骨と脛骨天蓋間の関節裂隙は内果と距骨内側の間隔と等しくなければならず、内側関節裂隙の開大は距腿関節窩の転位を示す。腓骨の短縮は脛骨天蓋と外果の軟骨下骨層のアライメント段差として評価する[1]
X線側面像： 腓骨骨折の形態と、距骨の前方あるいは後方への偏位を評価する。後果骨片は骨折線が不整なため、単純X線では大きさを正確に評価できない[1] [2]
外旋ストレスX線： 足関節を最大背屈・15°内旋位に保ち、足部に外旋力を加えて撮影する。内側クリアランス ≧4mm を陽性とするが、陽性所見のみで手術適応とはしない[4]
CT： 後果骨折合併例・骨折パターンが複雑な場合に施行。骨折線の方向・後果サイズ・粉砕の評価。
術前X線正面像（Mortise View）・側面像 — Weber B型腓骨骨折・内果骨折・モーティス幅拡大の確認 44-B骨折分類比較 — B1（孤立性外果）vs B2（外果＋内側損傷）vs B3（外果＋内側損傷＋後果）の3パネル模式図 外反ストレステスト — 内側クリアランス計測・距骨傾斜角の評価方法の模式図
✅ 許容される整復
✓ 腓骨の長さ・回旋・アライメントの回復（腓骨の短縮は、脛骨天蓋と外果それぞれの軟骨下骨層のアライメントの段差として最も明瞭に評価できる）[1] ✓ 内側クリアランス（内果外側縁-距骨内側縁） 4mm未満[4] ✓ 距骨の偏位なし（距腿角が健側と同等で、距骨と脛骨天蓋間の関節裂隙が内果-距骨内側の間隔と等しい） ✓ 後果骨折合併時：骨片が全関節面の25%未満で、距骨が後方へ亜脱臼する傾向がないこと（固定を要しない範囲） ✓ 足関節モーティスの対称性回復（健側比較）
❌ 許容されない変形
✕ 距腿関節窩の不適合（適合性のわずかな障害でも接触面積が減少し、関節軟骨に過剰な負荷がかかる） ✕ 内側クリアランス ≧4mm（ストレス撮影で病的な開大とされ、三角靭帯の断裂を示唆する。ただし手術適応を開大の絶対値のみで決めるべきではない）[4] ✕ 腓骨短縮・外旋変形（腓骨長未回復→モーティス不安定） ✕ 後果骨折 >25%関節面の未固定（後方不安定性の残存） ✕ 明らかな距腿関節窩の転位を伴う三角靭帯損傷に対して腓骨の手術的安定化を行わないこと
手術手技
体位
仰臥位： 患側殿部下に砂嚢を入れて麻酔下に生じる下肢外旋を防ぎ、足部を中間位とする。下腿は柔らかい枕にのせ膝関節を30°屈曲位とすると内側・外側とも展開しやすい。止血帯は必ずしも必要ではないが使用してもよい。後方から腓骨・後果へ進入する場合は側臥位、あるいはボルスター上での腹臥位とする。透視装置は側面像と軸位像の撮影時に手術台の遠位から導入する[1]
手術体位 — 仰臥位・ボルスター設置・止血帯・C-arm配置（AP/Mortise/側面）の確認 腓骨ORIF（プレート固定） — 第一選択・主術式
Weber B型腓骨骨折（脛腓靭帯結合レベル。斜骨折・螺旋骨折が多く前下方から後上方に向かう）に対し、外側アプローチからのラグスクリュー固定と1/3円プレート（保護プレート） を行う。腓骨長・回旋・アライメントの回復が距腿関節窩（モーティス）再建の基本となる[1]
腓骨ORIF術中透視像 — 腓骨外側プレート＋ラグスクリューによる固定（正面・側面）および内果スクリュー固定
外側アプローチ（腓骨）： 腓骨に沿ってまっすぐな縦切開をおく。外側プレートを用いる場合はプレートが縫合部の直下にならないよう皮切をやや前方に、後方の支持（抗滑走）プレートを用いる場合はやや後方に置く。腓骨前方を走行する浅腓骨神経（後方では腓腹神経）を損傷しないよう注意する[1] 腓骨の整復： 小さな（先端鋭の）整復鉗子で骨折部を把持し仮固定。整復の程度は前脛腓靭帯レベルでの腓骨前縁の状態で評価する。最終固定は2.7mmまたは3.5mmの皮質骨ラグスクリューを前方から後方へ（あるいは後方から前方へ）挿入する[1] プレート固定（保護プレート）： ラグスクリュー固定後に腓骨外側面の形状に合わせた1/3円プレートを保護プレートとして用いる。骨折が単純でない場合や骨粗鬆症でラグスクリューで安定性が得られない場合は、5穴または6穴の1/3円プレートを腓骨後外側面に支持（抗滑走）プレートとしてあてる[1] 透視確認（腓骨）： 脛骨天蓋と外果それぞれの軟骨下骨層のアライメント段差（腓骨短縮）を確認し、距腿角（83±4°）を健側と比較する[1] 内果骨折の整復・固定： 標準的な内側皮切（内果の後方または前方に沿う）で伏在静脈・伏在神経を保護して展開。骨折間隙に介在する骨膜を取り除き、K-ワイヤで仮固定後、4.0mm部分ねじ切り海綿骨スクリューまたは3.5mm皮質骨スクリューをラグスクリューとして最終固定する（骨片が十分大きければ平行に2本）[1] 内側の評価（術中）： 三角靭帯損傷は常に展開を要するわけではなく、腓骨整復後の術中X線で内側関節裂隙の開大が残存する場合、または腓骨の正確な整復が困難な場合に内側を展開する[1] 三角靭帯の処理（必要例）： 内側関節裂隙に嵌頓した内側側副靭帯や骨軟骨骨片を取り除き、術後の可動時の再嵌頓を予防するために三角靭帯（表層の脛踵靭帯・深層の前後脛距靭帯）を修復する[1] 最終透視確認： AP・モーティス像で関節裂隙の幅が全体にわたり均等であること（距骨と脛骨天蓋間の裂隙が内果と距骨内側の間隔と等しいこと）、内側関節裂隙の開大がないこと、脛骨天蓋と外果の軟骨下骨層が段差なく連続していることを確認する[1]
⚠️ 腓骨ORIF ピットフォール
✕ 腓骨の短縮・外旋残存 — 短縮は脛骨天蓋と外果の軟骨下骨層の段差で確認し健側と比較する。解剖学的整復が得られなかった場合は回旋変形を除外するため術後早期に脛腓靭帯結合部のCTを撮影する[1] ✕ 内側損傷の見逃し — 腓骨固定後の術中X線で内側関節裂隙の開大が残存していれば内側の展開が必要（内側関節裂隙の開大は距腿関節窩の転位を示す）[1] ✕ 脛腓靭帯結合の不安定性の見落とし — 腓骨長を修復し腓骨と内側を固定した後、フックテストや外旋ストレス透視で不安定性が残ればポジショニングスクリューを挿入する。挿入時の足関節の肢位は中間位とする（背屈は必要ない）[1] ✕ 後果骨片の固定判断の誤り — 側面像で関節内骨片が全関節面の25%未満かつ距骨の後方亜脱臼傾向がなければ固定は不要だが、それを超える大きな骨片は整復して固定する[1] ✕ 遠位スクリューの関節面貫通 — 外果下方にスクリューを挿入する際は関節面を貫かないように注意する[1]
テンションバンドワイヤリング — 小さな内果骨片に対する代替術式
内果骨折骨片が小さく、スクリュー固定が困難な場合に選択する。
K-wire 2本刺入： 内果に2本のK-ワイヤを平行に挿入する[1] テンションバンドワイヤ： ワイヤーはドリル孔をとおしてもよいし、内果近位にモノコーティカルスクリューを挿入してそのヘッドにかけてもよい。骨折部を整復しワイヤーを引き締めて骨折面に圧迫を加える[1] K-wire末端処理： K-wireの末端を処理し、軟部組織への突出を避ける透視確認： AP・側面でモーティス対称性と内果整復を確認
術後管理
術後X線正面像（Mortise View）・側面像 — 腓骨外側プレート＋内果スクリュー固定。足関節モーティスの対称性回復・距骨外側偏位なしを確認 手術タイミング： 理想的な時期は本格的な腫脹や水疱が形成される前で、受傷後6〜8時間以内であれば腫脹のほとんどは血腫であり創の一次的閉鎖が可能。浮腫や水疱が生じた場合は軟部組織が回復するまで少なくとも4〜6日間延期し、水疱の消失・擦過傷の上皮化・皮切予定部位のしわの出現を指標とする。待機中は十分に下巻きをあてたギプス副子で外固定し下肢を挙上する[1]
術後荷重： 荷重の時期と量は内固定の安定性と患者の協力度に大きく左右される。6週間ギプス固定のまま段階的に荷重を増やす方法でも問題は報告されておらず、この時期を過ぎれば自動運動と全荷重を許可する。脛腓結合間スクリューを使用し足関節を固定しない場合は術後6〜8週間は制限下の荷重のみとする[1]
VTE予防： VTE予防の適応・薬剤・投与期間は施設の方針に従う
疼痛管理： 腫脹と疼痛の管理には患肢の挙上を行い、術後早期から弾性包帯を使用する（腫脹軽減に最適との無作為化試験の報告がある）[1]
リハビリテーション： 早期から股関節・膝・足趾の自動運動を開始する。24〜48時間で創に問題がなければ理学療法士の指導下で足関節の自動運動を始め、自動背屈が可能になった後に足関節をフリーにするかギプスで保護するかは内固定の安定性・患者の移動能力・プロトコルへのコンプライアンスで判断する[1]
フォローアップ
術後2週： 創部の確認（創治癒と軟部組織の状態の評価）術後6週： X線で整復位の維持を確認。術後6週間の足関節外固定の有無で長期成績は同様と報告されており、この時期を過ぎれば自動運動と全荷重を許可する[1] 術後12週： X線で骨癒合を確認。脛腓結合間スクリューを使用した例では、完全な活動復帰の前に術後12〜16週で抜去する[1] 術後6ヶ月： X線と機能評価（高齢者の不安定型足関節骨折では6か月時にギプス固定とORIFの成績が同等であったとの無作為化臨床試験がある）[1] 術後12ヶ月： X線。AOFAS ankle-hindfoot スコア・ROM評価。成績は時間とともに改善するが、受傷後24か月までかなりの身体的障害が確認されることがある[1]
予後
骨癒合：糖尿病や末梢神経障害の患者では遷延癒合が多くみられ、神経障害性の偽関節（Charcot関節症類似）を発症する可能性がある[1]
足関節機能：完璧な解剖学的整復と安定した固定が得られても完全な機能的回復が達成できるとは限らず、25%もの患者で満足な結果が得られていない[1]
長期成績：最適に整復された骨折でも長期成績が良好〜優良なのは79.3%にとどまる（平均追跡5.1年）[3]
足関節可動域：自動背屈運動が可能になることを目安に自動運動を進める
主要合併症：軟部組織の問題（創治癒障害・感染。特に糖尿病患者で頻発）・遠位脛腓関節の整復不良と慢性的な靭帯結合不安定性・外傷後変形性足関節症
活動復帰：機能的成績に着目した報告では、足関節骨折術後2年経過してもある程度の機能低下は止むをえないとされる[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（44-B2 = Weber B型腓骨骨折 ＋ 内側損傷合併） 2 モーティス像での内側クリアランス計測（ストレス撮影では ≧4mm を陽性とするが、手術適応を偏位の絶対値のみで決めるべきではない）[4] 3 関節裂隙の評価（関節裂隙の幅が全体にわたり均等か、脛骨天蓋の軟骨下骨層が段差なく外果の軟骨下骨層へ連続しているかを確認）[1] 4 外旋ストレス撮影の実施・結果記録（足関節を最大背屈・15°内旋に保持して外旋力を加え、内側クリアランス ≧4mm を陽性とする）[4] 5 内側損傷の種類確認（内果骨折 vs 三角靭帯断裂 — type Bの外果単独骨折では、内側の圧痛などの臨床所見、X線ストレス撮影、または短期間（1週間）荷重したのちのX線再撮影で評価する）[1] 6 後果骨折合併の有無確認（骨折線が不整で単純X線では骨片の大きさの評価が困難なため、正確な大きさ・位置・方向の把握にCTを用いる）[2] 7 腓骨長・回旋の整復確認（術中透視でのAP・モーティス・側面像の3方向確認） 8 術後荷重の方針確認（内固定の安定性と患者の協力度に応じて決める。脛腓結合間スクリューを使用し足関節を固定しない場合は術後6〜8週間は制限下の荷重のみ）[1] 9 VTE予防の方針確認（施設の方針に従う）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F（2006）Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am, 88:1085–92. PMID: 16651584
Stufkens SA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, et al.（2011）Long-term outcome after 1822 operatively treated ankle fractures: A systematic review of the literature. Injury, 42:119–27. PMID: 20444447
Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, et al.（2004）Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am, 86:2393–8. PMID: 15523008
