足関節の脛腓靭帯部（経脛腓靭帯部）レベルで発生する腓骨骨折に、内果骨折と後果（Volkmann骨片）骨折を合併した三果骨折型 であり、AO/OTA分類44-B3に相当する。いわゆる「trimalleolar fracture」の中心的骨折パターンであり、距腿関節窩の適合性が失われるため、解剖学的整復と安定した固定が必須 となる[1] [1] [2] [2] ORIF（腓骨プレート固定 + 後果固定 + 内果固定 ± syndesmosis固定） であり、固定順序と後果の評価が予後を左右する[1]
重症度・疫学
発生頻度： 足関節骨折は最も多い骨折の1つで、下肢骨折では大腿骨近位部骨折に次いで頻度が2番目である[1]
好発： 若年男性と高齢女性の二峰性の年齢分布を呈する。高齢者の足関節骨折は著しく増加している[1]
受傷機転： 回外-外旋（Supination-External Rotation）が最多。三果骨折型はLauge-Hansen分類SE型IV相に相当する[2] ① 腓骨の斜骨折・螺旋骨折（前下脛腓靭帯の部分断裂を合併することもある） → ② 後脛腓靭帯損傷または後果骨折 → ③ 内果骨折または三角靭帯断裂 の順に破綻が進む（内果骨折は最後に生じる）[1] [4] [1]
注意すべき合併症
遠位脛腓関節（syndesmosis）不安定性：仰臥位で治療を開始した群では27.2%がsyndesmosis固定を要した一方、腹臥位で後果を直接固定した群では不安定残存は2.1%であった[5]
外傷後変形性足関節症：後果の整復不良（関節面段差 >1mm）が危険因子（主因については一定の見解がない）。平均6.9年の追跡で段差 >1mm 例は46%、段差なし例は25%に外傷後変形性足関節症を生じた（p = 0.02）[2]
後脛骨筋腱・長母趾屈筋腱損傷：後内側アプローチでは長母趾屈筋腱および筋腹を脛骨後面から挙上し、後脛骨筋腱・長趾屈筋腱を神経血管束とともにレトラクタで牽引するため、腱と神経血管束の保護に注意する[1]
腓腹神経・浅腓骨神経損傷：外側アプローチでは浅腓骨神経、後外側アプローチでは腓腹神経に注意する[1] [2]
深部静脈血栓症（DVT）/肺塞栓症（PE）：後外側アプローチ52例では術後に肺塞栓症を1例に認めた（6か月の抗凝固療法で完全回復）[2]
創部感染・皮膚壊死：後外側アプローチ52例では表層創感染1例（抗菌薬で治癒）のほか創治癒の問題はなく、合併症は少ない[2]
距腿関節不安定性残存：距腿関節窩の不適合は許容されにくく、関節軟骨の異常負荷につながる[1]
インプラント関連：後外側アプローチ52例では骨癒合後に内側・外側のインプラントを抜去した例が15例（29%）あった。後果固定に用いた材料はいずれも残置された[2]
治療方針
⚠️ 保存療法（限定的適応）
→ 後果骨片が全関節面の25%未満 かつ 距骨の後方亜脱臼傾向なし → 後果骨片の固定は不要[1] → 腓骨骨片を正確に整復すると後果骨片の上方転位はある程度整復されることが多いが、骨片間の離開が残存しうるため整復状態を確認する[1] → 高齢者の不安定足関節骨折では、無作為化試験で6か月時のギプス固定とORIFの成績が同等と報告されており、保存療法も選択肢となる[1] → 保存療法では転位の有無をX線で再評価する（type B外果単独骨折では、短期間（1週間）荷重したのちの再撮影で内側の不安定性がより正確に評価できる）[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：ORIF — 腓骨プレート固定 → 後果骨片固定（後外側アプローチ or 経皮ラグスクリュー）→ 内果固定 → syndesmosis評価・固定[1] [2] ℹ 後果骨片が関節面の25%を超える、または内果・外果固定後に足関節の不安定が残る → 後方バットレスプレートまたはラグスクリューによる直接固定[2] ℹ 後果骨片 <25% でも直接固定によりsyndesmosisが安定化しうる（44C型でも小骨片の固定で安定が得られ、臨床的に安定ならsyndesmosisスクリューは不要）。固定後の評価で不安定が残る場合にsyndesmosisスクリューを追加する[2] ℹ 内果骨折 → K-ワイヤ仮固定後に4.0mm部分ねじ切り海綿骨スクリューまたは3.5mm皮質骨スクリューのラグスクリューで固定（変法としてテンションバンドワイヤ）。転位が最小限で小さく固定が困難な内果骨片には保存的治療が効果的というエビデンスがある[1] ℹ 骨粗鬆症合併例 → 腓骨用LCPなどの角度安定型デバイスと間接的整復（push-plate整復）を用い、腓骨長の回復・維持を最重要目標とする。内側では2.7mm皮質骨スクリューが小骨片の保持に有用で、内果骨片にはK-ワイヤ固定＋テンションバンドワイヤまたは支持プレートが有用[1] ℹ 高度軟部組織損傷（水疱・著明な浮腫）→ 愛護的な徒手整復とギプス副子・挙上で待機し、軟部組織の回復が遅れると予想される場合は架橋型創外固定器を検討して二期的にORIF。開放骨折はデブリドマン後に距腿関節窩の解剖学的整復と安定した固定を行う[1] ℹ 靱帯結合より近位の腓骨骨折（44-C型） → 腓骨の長さ・アライメント・回旋の再建が固定成功の鍵。多骨片では架橋プレートを整復ツールとして用い、距腿関節窩が不安定ならポジショニングスクリューを追加する[1]
治療選択アルゴリズム — 後果骨片サイズ・転位量・syndesmosis不安定性による保存 vs 手術選択フロー 診断・評価
内果・腓骨外側・後外側の疼痛・腫脹・荷重不能を呈する。後果骨折の転位と距骨の偏位（外側・後方）の確認が重要 。理学所見では開放創・腫脹・変形・打撲・圧痛をみて、足部の神経血管損傷を注意深く評価する。皮膚の変色や脱色は皮膚の損傷と迅速な整復操作の必要性を示す場合があり、軟部組織の状態は手術の決定と時期を左右する[1]
X線3方向（正面像・mortise view・側面像）： mortise view は両果を結ぶ軸がフィルム面と平行になるよう下腿を20°内旋して撮影する。腓骨の短縮は脛骨天蓋と外果それぞれの軟骨下骨層のアライメント段差として最も明瞭に評価できる。側面像では腓骨骨折の形態と距骨の前方あるいは後方への偏位が評価できる[1]
CT： 果部骨折でCTが必要となることは稀だが、正確な骨折型や損傷のメカニズムが明確でない場合に有用で、腓骨骨折に合併した大きな後方皮質（Volkmann）骨片をもつピロン骨折の異型を同定できる[1] [2]
術前X線正面像（mortise view）・側面像 — 経脛腓靭帯部腓骨骨折・内果骨折・後果骨折（Volkmann骨片）の確認 CT矢状断・冠状断 — 後果骨片の関節面占有率・転位量・内果骨折線方向の評価 44-B骨折分類比較 — B1（外果単独）vs B2（外果＋内果）vs B3（外果＋内果＋後果：三果）の3パネル模式図
✅ 許容される整復
✓ 腓骨骨折の短縮・回旋なし（腓骨短縮や回旋異常を修復し距腿関節窩の適合性を再建する。わずかな短縮でも矯正しなければならない）[1] ✓ 後果骨片の関節面段差 ≦1mm（解剖学的整復の基準。>1mm の残存段差は外傷後変形性足関節症の危険因子）[2] ✓ 内果骨折の解剖学的整復（骨折間隙に介在する骨膜をすべて取り除いて正確な整復を得る）[1] ✓ 関節裂隙が全体にわたり均等（距骨と脛骨天蓋間の関節裂隙は内果と距骨内側の間隔と等しく、内側関節裂隙の開大は距腿関節窩の転位を示す）。距腿角 83±4°[1] ✓ 後果関節面の段差なし（段差のない適合した足関節が良好な機能予後に必要とされる）[2] ✓ Syndesmosisの整復を対側足関節と比較して確認する（通常のX線計測はsyndesmosisの破綻を予測しないため、術中の直視・触診も併用する）[1] [4]
❌ 許容されない変形
✕ 後果骨片の関節面段差 >1mm の残存（外傷後変形性足関節症の発生率が46%と、段差なし例の25%より有意に高い）[2] ✕ 距骨の外側偏位残存 — 適合性のわずかな障害でも接触面積が減少し、関節軟骨に過剰な負荷をかける可能性がある[1] ✕ 腓骨の短縮・回旋変形残存（整復不良があると距腿関節窩の解剖学的構造が再建されず、靱帯結合部は正常な張力で治癒せず慢性的な靱帯結合不安定性が最終結果となる）[1] ✕ Syndesmosis不安定性の見落とし（腓骨を骨把持鉗子やフックでつかみ愛護的に後外側へ引くフックテストと、術中の外旋ストレス透視・撮影で評価する。内側の関節裂隙が2mm以上開大すれば脛腓靱帯結合の不安定性を疑う）[1] ✕ 後果骨片の評価なし（側面像で全関節面の25%を超える骨片、または距骨が後方へ亜脱臼する傾向がある場合は固定を要する）[1]
手術手技
体位
体位： 標準は仰臥位で患側殿部下に砂嚢を入れ、下腿を柔らかい枕にのせて膝関節を30°屈曲位とする（麻酔下の下肢外旋を防ぎ内外側とも展開しやすい）。止血帯は必ずしも必要ではないが使用してもよい。骨片が大きい場合や支持プレートを使用する場合は、ボルスター上で腹臥位にすると腓骨と後果への後方進入が容易になる（この肢位では内果の展開はしづらくなるが安全に行える）。完全な側臥位では腓骨への外側・後外側進入と後果への直接後方進入が可能で、腓骨・後果の処置後に腰部の支持器を外せば再ドレープなしに仰臥位へ戻して内果にアクセスできる[1]
手術体位 — 腹臥位・足部フリー・Cアーム透視セッティング（AP/側面）。後方・後外側へのアクセスが可能な配置 後果＋腓骨固定（後外側アプローチ） — 第一選択
腓骨後外側縁と後果を同一切開で露出できる後外側アプローチ は、後果への十分な到達を与え、解剖学的整復と安定した固定を可能にし、合併症が少ない[2] [1]
後外側切開： アキレス腱外側縁と腓骨内側縁の間（アキレス腱と腓骨筋腱の間）に長軸方向の皮切をおく。皮下の鈍的剥離で腓骨筋腱に至る際、腓腹神経を損傷しないよう注意する。腓骨筋腱のすぐ外側の間隙から腓骨後面に容易に到達できる[2] 腓骨固定： 腓骨骨折を解剖学的に整復し先端鋭の小整復鉗子で仮固定。斜骨折・螺旋骨折 → 2.7mmまたは3.5mmの皮質骨ラグスクリューを挿入し、腓骨外側面の形状に合わせた1/3円プレートを保護プレートとして用いる。骨折が単純でない、または骨粗鬆症性でラグスクリューで安定性が得られない場合は1/3円プレートを腓骨後面に抗滑走（支持）プレートとしてあてる。長さ・回旋の回復をX線で確認[1] 後果の露出と整復： 長母趾屈筋の筋腹を骨間膜と脛骨外側面から鈍的に剥離し内側へ牽引して脛骨後面を露出、骨膜を切開して後果骨折を展開する。この段階で後脛腓靭帯（PITFL）を損傷しないことが重要。後果骨片はPITFLの牽引によりほぼ常に頭側外側へ転位している。足関節を最大背屈させ、dental pickまたはbone tampで整復しK-wireで仮固定する[2] 後果固定法の選択： 透視で解剖学的整復を確認したうえで、ラグスクリューまたは軽度プレベンドした3穴バットレスプレートで固定する。プレート最遠位孔からラグスクリューを入れると残存する間隙を閉じるのに役立つ[2] [2] 透視確認： 透視で解剖学的整復と関節の適合性を確認してから閉創する。スクリュー挿入時は関節面を貫かないよう注意する[1] [2]
後外側アプローチ解剖図 — 腓骨後縁・長母趾屈筋腱・後果の位置関係と術野展開 後果バットレスプレート＋腓骨プレート固定の術中透視像（側面・AP）
⚠️ 後外側アプローチ ピットフォール
✕ 腓腹神経の損傷 — 腓骨筋腱へ向けて鈍的に皮下を剥離する際、腓腹神経を損傷しないよう注意する[2] ✕ 長母趾屈筋の剥離 — 筋腹を骨間膜・脛骨外側面から鈍的に剥離する際、腓骨動脈とその細い分枝を損傷しないよう特に注意する[2] ✕ 後果骨片の整復不良 — 透視だけでは整復を十分に評価しにくく、小骨片や粉砕骨片の固定は技術的に難しい。関節の適合性の評価は単純X線よりCTが優れる[2] ✕ スクリュー方向の誤り — 経皮的に前方から後方へ固定する際、type B の後果骨片は脛骨の後外側角に位置するため、それに応じた方向へスクリューを挿入する（複数方向の透視で確認）[1] ✕ 固定順序 — 腓骨を先に固定すればほとんどの場合は後果の整復も適切に得られるが、逆に後果骨片の可動性を制限して整復を妨げることもある。両骨折を展開し、いずれも慎重に解剖学的整復することが望ましい[2]
内果固定（内側アプローチ）
腓骨・後果固定後、下腿を軽度内旋させることで体位変換なしに内果へ到達して固定できる[2] [1]
内側縦切開： 内果のやや後方で脛骨に沿い、遠位では前方へJ字状にカーブする皮切をおく（果部の前方に沿う皮切も可）。伏在静脈と伏在神経を損傷しないよう保護する。後脛骨神経と血管は内果後方を走行する[1] 骨折部の展開： 正確な整復を得るために骨折間隙に介在するすべての骨膜を取り除く。前方の関節包はしばしば断裂しており、骨折の関節内部分がよく観察できる[1] 整復・固定： 先端鋭の小整復鉗子で内果を把持して整復し、K-ワイヤで仮固定。4.0mm部分ねじ切り海綿骨スクリューまたは3.5mm皮質骨スクリューのラグスクリューで最終固定する（骨片が十分大きければ平行なスクリュー2本）。小さな骨片ではスクリュー1本とK-ワイヤの併用、または2.7mm皮質骨スクリュー2本をラグスクリューとして使う。変法として2本のK-ワイヤを平行に挿入してテンションバンドワイヤを行う。スクリューはねじ山が完全に骨折線を超える程度の長さで十分で、脛骨遠位部に過剰な長さのスクリューを用いると固定性が悪くなる[1] 透視確認： AP・mortise・側面像で内果整復位とスクリュー位置を確認
Syndesmosis評価と固定
腓骨長を修復し腓骨を固定、内側の損傷も再建した時点で、さらに固定が必要かどうかは脛腓靱帯結合の安定性によって決まる[1] [2]
フックテスト： 腓骨を骨把持鉗子やフックでつかみ、愛護的に後外側へ引いて腓骨-脛骨間に明らかな不安定性が残存するかを調べる。さらに外旋ストレス下のX線透視・撮影を術中に行い、内側の関節裂隙が2mm以上開大すれば脛腓靭帯結合の不安定性を疑う[1] 外旋ストレス下透視： 腓骨を骨把持鉗子やフックでつかみ愛護的に後外側へ引くフックテストに加え、外旋ストレス下のX線透視・撮影を術中に行い内側の関節裂隙開大を評価する（2mm以上でsyndesmosis不安定を疑う）。診断目的のストレス撮影は完全な麻酔下で健側と比較する場合にのみ有用[1] ポジショニングスクリュー（不安定時）： 腓骨から脛骨へ、足関節を中間位（背屈は必要ない）として、後方から前方に25〜30°傾けて脛骨天蓋と平行に、脛腓関節の2cm近位へ挿入する。圧迫を加えないため脛骨・腓骨とも両方タップを切り、3.5mmまたは4.5mmの皮質骨スクリューを用いる。不安定性が大きい場合は2本用いる。抜去は患者が完全に活動復帰する前の術後12〜16週[1] 最終透視確認： 術中にスクリューの位置を確認する。整復不良を減らすため、関節窩の解剖を対側足関節と比較し、遠位脛腓関節を展開・触診して目立つ整復不良を直接探す。整復の質に疑問があれば靭帯結合部の観血的整復を行う[1]
術後管理
術後X線正面像（mortise view）・側面像 — 腓骨プレート＋後果バットレスプレート＋内果スクリュー固定後。距骨偏位解消・mortise解剖学的整復を確認 手術タイミング： 理想的な手術時期は本格的な腫脹や水疱が形成される前。受傷後6〜8時間以内に手術を行えば腫脹のほとんどは血腫であり、手術創の一次的閉鎖が可能である。浮腫や水疱が生じた場合は軟部組織が回復するまで少なくとも4〜6日間手術を延期することが強くすすめられる[1]
術後荷重： 後外側アプローチ例ではギプスまたは包帯を最長2週間保持し、非荷重を6週間続ける[2] [1]
VTE： 後外側アプローチ52例では術後に肺塞栓が1例生じ、6か月の抗凝固療法で完全に回復した[2]
腫脹・浮腫の管理： 患肢を挙上する。外固定をした患者ではAVインパルスシステムが静脈還流の補助となり腫脹が軽減する[1] [1]
リハビリテーション： 早期から股関節・膝・足趾の自動運動を開始するよう奨励する。24〜48時間で創に問題がなければ、理学療法士の指導下で足関節の自動運動を始める。足関節をフリーにするかギプスで保護するかは、得られた内固定の安定性・患者の移動能力・プロトコルへのコンプライアンスの見込みに左右される。文献では術後6週間の足関節外固定の有無で長期成績は同様と報告されている。早期に可動域運動を開始した群はより早期に完全復帰が可能であった[1]
フォローアップ
術後2週： 創部確認（ギプスまたは包帯は最長2週間で終了）[2] 術後6週： 非荷重期間の終了。この時期を過ぎれば自動運動と全荷重を許可する（脛腓結合間スクリュー使用例は術後6〜8週間は制限下荷重のみ）[1] 術後12〜16週： 脛腓結合間スクリューは患者が完全に活動復帰する前に術後12〜16週で抜去する（内側要素と脛腓靱帯結合の損傷がいずれも靱帯性のみであった場合は抜去せず、術後10〜12週は運動制限をする）[1] 術後6ヶ月： X線撮影（骨癒合・足関節アライメント・変形性関節症の評価。撮影時期は施設の運用による）。機能評価にはAOFASスコアが用いられる[2] 術後12〜24ヶ月： X線（長期アライメント・変形性足関節症進行の有無）。成績は時間とともに改善するが、受傷後24か月間までかなりの身体的障害が確認できることが多い[1]
予後
完璧な解剖学的整復と安定した固定が得られても完全な機能的回復が達成できるとは限らず、25%もの患者で満足な結果が得られていない[1]
後果の関節面段差なし（≦1mm）例：平均6.9年の追跡で外傷後変形性足関節症は25%[2]
後果の関節面段差 >1mm 残存例：平均6.9年の追跡で外傷後変形性足関節症は46%（段差なし例25%に比べ有意に高い、p = 0.02）[2]
機能的成績に着目した報告では、足関節骨折術後2年を経過してもある程度の機能低下は止むをえないとされる[1]
後外側アプローチ52例での合併症：表層創部感染1例（抗菌薬で治癒）、外側腓腹皮神経領域の一時的感覚鈍麻2例（4%、数週で消失）、syndesmosisスクリューを要した不安定2例（4%）、術後肺塞栓1例、追跡期間内の外傷後変形性足関節症4例[2]
後果骨片の解剖学的整復・固定は腓骨切痕とsyndesmosisを再建し、死体研究では靭帯結合より近位の損傷においてsyndesmosisスクリューの使用より生体力学的に優れる。後果固定後にsyndesmosisが臨床的に安定していればsyndesmosisスクリューは不要[2]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（44-B3 = 靱帯結合レベルの腓骨骨折に内果骨折と後果骨折を合併した三果骨折）[1] [2] 2 後果骨片の関節面占有率（CT計測）— 25%を超える骨片、または内果・外果固定後に不安定が残る場合が固定適応[2] 3 距骨偏位の評価（内側関節裂隙の開大は距腿関節窩の転位を示し、側面像で距骨の前方あるいは後方への偏位を評価する — mortise view + 側面像、必要に応じCT）[1] 4 CTの必要性を判断（骨折型や受傷機序が不明な場合、大きなVolkmann骨片が疑われる場合に有用。関節面の段差・骨片サイズの計測はCTが単純X線より正確）[1] [2] 5 軟部組織の状態評価（手術の決定は骨折型のみによらず軟部組織の状態が非常に重要。水疱・浮腫があれば手術を延期する）[1] 6 神経血管評価（足部の神経血管損傷を注意深く評価する）[1] 7 固定順序の確認（ほとんどの場合、固定の最初のステップは腓骨の再建。腓骨長の修復・腓骨固定・内側の再建を終えた時点で、さらに固定が必要かは脛腓靱帯結合の安定性で決まる）[1] 8 Syndesmosis安定性評価の計画（固定終了時に Cotton test で臨床的に試験する。文献2では52例中50例（96%）が安定で追加スクリューを要さず、C型11例でも9例（82%）が安定であった）[2] 9 術後荷重スケジュール確認（後果固定例は非荷重6週間[2] [1] 10 術後浮腫の管理の確認（弾性包帯・患肢挙上、外固定例ではAVインパルスシステム）[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Verhage SM, Boot F, Schipper IB, et al.（2016）Open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures using the posterolateral approach. Bone Joint J, 98-B:812–7. PMID: 27235525
Mason LW, Marlow WJ, Widnall J, Molloy AP（2017）Pathoanatomy and associated injuries of posterior malleolus fracture of the ankle. Foot Ankle Int, 38(11).
Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Briggs SM, et al.（2006）The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and mechanism in ankle fractures. J Orthop Trauma, 20:267–72. PMID: 16721242
Miller MA, McDonald TC, Graves ML, et al.（2018）Stability of the Syndesmosis After Posterior Malleolar Fracture Fixation. Foot Ankle Int, 39(1):100–106.
