脛骨遠位部（ピロン）の完全関節内骨折で、骨幹端が粉砕する型 （AO/OTA分類43-C2）。完全関節内のtype C骨折は脛距関節の粉砕・脛腓靱帯結合の断裂・腓骨骨折・脛骨骨幹端の関与を伴う高エネルギー損傷を示唆し、多くの場合重度の軟部組織損傷を合併する。軟部組織損傷を有するほとんどの患者では、創外固定器による初期整復と二期的なORIFの段階的アプローチ が適用される[1]
重症度・疫学
発生頻度： ピロン骨折は下肢損傷の1%未満、脛骨骨折の3〜10%を占める[1]
好発： 若年患者の高エネルギー外傷で生じる骨折型（内反変形を呈する矢状面の骨折）と、高齢患者の低エネルギー外傷で生じる骨折型（外反変形を呈する冠状骨折）がある[1]
受傷機転： 高所転落や自動車の衝突などの高エネルギー外傷のほか、スキーなどの低エネルギー外傷でも起こる。骨折型は受傷時の足の位置で大きく異なる[1]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群 ：ピロン骨折は高エネルギー外傷と関連し、初期評価ではコンパートメント症候群の徴候に特に注意する[1] 軟部組織壊死・創離開 ：腫脹した軟部組織を通した手術は危険である。腓骨長の回復と脛骨の創外固定による段階的手術で、軟部組織を安定化させる[2] 感染・骨髄炎 ：段階的手術の報告では、入院を要した創合併症は閉鎖骨折で2.9%（1/34）、開放骨折で9.1%（2/22）であった[2] 外傷後変形性足関節症 ：ピロン骨折後の最も多い長期合併症。損傷の重症度と整復の質に相関する[1] 遷延癒合・偽関節 ：関節内骨折の偽関節は稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多い。通常単純な骨折線があり、変形を矯正し、感染を除外したうえで絶対的安定性で固定する[1] 変形癒合 ：関節外の変形癒合による軸方向のアライメント不良は、症候性であれば矯正術を要する可能性がある。足関節に近い内反変形は許容されない[1] DVT/PE ：長管骨骨折・非荷重期間が長いためリスク高い神経損傷 （浅腓骨神経など）：進入時に神経の走行に注意する
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ 転位のあるピロン骨折では、多くの臨床医がORIFまたは創外固定（限定的内固定の併用を含む）を推奨し、保存療法は転位の最も少ない骨折に限られる[4] → 重篤な併発疾患があり、手術のリスクが過度な例では保存療法を検討する[1] → 段階的アプローチの初期に装着する関節架橋型創外固定は、リガメントタキシスで骨折と軟部組織を安定化させ、二期的なORIFにつなげる[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ ほとんどの場合、治療は段階的に行う — Stage 1（関節架橋型創外固定器、骨折型によっては腓骨固定）→ Stage 2（脛骨の根治的固定）[1] ℹ Stage 1（Sirkinらのプロトコルでは受傷後24時間以内）：腓骨骨折があれば1/3円プレートまたは3.5mm DCPで固定し、足関節を架橋する創外固定器を装着する[2] ℹ Stage 2（軟部組織の浮腫が軽減した後。通常7〜17日以内に皮膚のしわと水疱の上皮化が現れる）：前内側・前外側などの進入法で脛骨関節面をORIF（プレート固定）する[1] ℹ 軟部組織回復の判断指標：浮腫の軽減・皮膚のしわ（wrinkle sign）の出現・水疱の上皮化[1] ℹ 遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に最も弱いため、この領域では薄いプレートを用いた最小侵襲プレート固定が選ばれる[1] ℹ 開放骨折：デブリドマン、早期の創外固定、陰圧閉鎖療法による創部ケア、繰り返しのデブリドマンを行い、骨折とインプラントを軟部組織で被覆する計画を含む段階的プロトコルで管理する[1]
治療選択アルゴリズム — 43-C2ピロン骨折の段階的手術プロトコル（Stage 1: 創外固定 → Stage 2: ORIF） 診断・評価
足関節の高度腫脹・疼痛・変形。水疱を伴う腫脹は、重度の軟部組織損傷による皮膚の血流障害を示す 。軟部組織の状態、開放創、血流、足部の知覚と運動機能を評価し、コンパートメント症候群の徴候に特に注意する[1]
X線正面像・側面像・mortise像： 腓骨の骨折型から受傷機転（圧迫障害・伸張障害・軸方向の負荷）を予測し、側面像での距骨の転位（通常は前方）から転位の方向を予測する[1]
CT（必須）： 粉砕の程度、骨片の位置と数、転位の方向を評価する。前外側（Tillaux-Chaput）骨片・内果骨片・後外側（Volkmann）骨片と中央の粉砕を把握し、整復・固定の進入法を計画する[1]
術前X線正面像・側面像 — 43-C2ピロン骨折（関節面粉砕・骨幹端粉砕・腓骨骨折合併） CT冠状断・矢状断・3D再構成 — Volkmann骨片・Chaput骨片・中央陥没骨片のマッピング 43-C1（単純骨幹端）vs 43-C2（粉砕骨幹端）vs 43-C3（粉砕関節面＋粉砕骨幹端）骨折パターン比較
✅ 許容される整復
✓ 関節面は解剖学的に再建し、腓骨は正確な長さ・アライメント・回旋に修復する[1] ✓ 冠状面アライメント：足関節に近い内反変形は許容されない[1] ✓ 矢状面アライメント（前後傾）：±10°以内 ✓ 回旋：腓骨の多骨片骨折では、解剖学的な長さ・アライメント・回旋を修復する[1] ✓ 短縮：≦10mm
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の整復不良（外傷後関節症は損傷の重症度と整復の質に相関する）[1] ✕ 中央陥没骨片（Central impaction fragment）の未整復・未固定 ✕ 後外側（Volkmann）骨片の転位・回旋の未整復（整復の基準となる骨片で、転位していれば最初に整復する）[1] ✕ 足関節に近い内反変形の残存[1] ✕ 腓骨の長さ・アライメント・回旋の修復不十分[1]
手術手技
体位
体位： 計画した進入法に応じて仰臥位・側臥位・腹臥位とする。透視装置を用意し、止血帯を使用してもよい[1]
手術体位 — 仰臥位・足部安定化・Cアームセッティング（AP・側面・mortise像） Stage 1：腓骨ORIF＋創外固定 — 受傷当日〜24時間以内
目的： 足関節の解剖学的長さ・アライメントの回復と維持。軟部組織損傷の管理。
腓骨ORIF（第一段階）： 腓骨の骨折型が単純なら、脛骨の根治的固定に使う進入法を念頭に置いて早期から固定してよい。腓骨が粉砕している場合や、最終手術を他施設で行う予定の場合は、最終段階で固定する[1] 創外固定（Spanning External Fixator）： 通常は、脛骨遠位部の損傷領域の外に装着する単純なデルタフレーム構成（尖足予防に中足骨ピンを追加）で足関節を架橋する。ハイブリッド型やリング型を好む外科医もいる。将来根治的にインプラントを置く領域にはSchanzスクリューを挿入しない[1] 水疱： 水疱を伴う腫脹は、重度の軟部組織損傷による皮膚の血流障害を示す[1] 術後管理（Stage 1後）： 下肢を挙上し、軟部組織の浮腫が軽減するまで待機する。通常7〜17日以内に皮膚のしわ（wrinkle sign）が現れ、水疱が上皮化する[1]
Stage 1：腓骨プレート固定＋大腿〜足部架橋創外固定器。Delta frame構成とSchanz pinの刺入位置
⚠️ Stage 1 ピットフォール
✕ 創外固定のピン（Schanzスクリュー）を、後で根治的にインプラントを配置する領域に刺入しない[1] ✕ 腓骨の初期固定は骨折型で判断する。腓骨が粉砕している場合や最終手術を他施設で行う予定の場合は、最終段階で根治的に固定する予定としたほうがよい[1] ✕ 関節要素は通常観血的に直接整復する。間接的整復は骨幹端-骨幹部の粉砕症例や、透視下で解剖学的に整復できる転位のない単純な関節内骨折症例に限って適用する[1] ✕ コンパートメント症候群の見落とし（初期評価から徴候に特に注意する）[1]
Stage 2：脛骨ORIF（前内側・前外側アプローチ）— 浮腫が軽減した後（通常受傷後7〜14日）[2]
軟部組織回復の確認（Wrinkle sign・水疱上皮化・腫脹軽減）を必ず行ってから手術室へ。
前内側アプローチ解剖 — 脛骨前内側面の露出・長母趾伸筋腱（FHL）の関係と神経血管束保護
アプローチ（前内側・前外側の選択）： CT画像を分析して整復手技と固定方法を計画する。前内側皮切は関節の内側や前方へのアクセスが容易だが、前外側のTillaux-Chaput骨片へはアクセスしにくい。前外側進入法ではTillaux-Chaput骨片へ直接アクセスできる。進入法は組み合わせて用いることもある[1] 軟部組織の慎重な剥離： 骨膜まで切開して全層皮弁を挙上する[2] [1] 創外固定の扱い： フレームを外してピンは残したまま術野に含め、既存のピンを使ってディストラクタを装着し関節を牽引する[2] 関節面の直視下整復（Step 1）： ディストラクタで牽引して関節面を直視する。後外側（Volkmann）骨片が転位・回旋していれば最初に整復し、次に後内側骨片をこれに固定する。中央骨片の嵌入を解除して整復しK-ワイヤで仮固定、骨幹端の骨欠損があればこの段階で骨移植（自家骨・同種骨・人工骨）を行う。前外側（Tillaux-Chaput）骨片を整復し、最後に関節面を骨幹部に固定する[1] 関節骨片のスクリュー固定（Step 2）： 整復した関節骨片をラグスクリューで固定する。rafting techniqueとして2.7 mmまたは3.5 mmスクリュー複数本を軟骨下骨に単独で、またはプレートを通して挿入し関節面を支持することもできる[1] プレート設置・固定（Step 3）： 脛骨のプレートは支持機能をもたせ、転位方向への応力に抵抗する位置（腓骨の骨折型・距骨の押し出し方向・3つの基本骨片の転位で決める）に設置する。ほとんどのピロン骨折では内側および前外側の支持プレートが必要となる。骨幹端が著しく粉砕している症例では関節周囲用ロッキングプレートで固定力が上がるとされる[1] 最終透視確認： 透視で関節面の整復とアライメントを確認する
脛骨ORIF（前内側アプローチ）— 関節面整復・ラグスクリュー仮固定・遠位脛骨ロッキングプレート固定の術中透視像
⚠️ Stage 2（ORIF）ピットフォール
✕ 受傷直後の腫脹した軟部組織を通してのORIF → 感染・創傷トラブルの原因となりうる（浮腫が十分に軽減してから内固定を行う）[2] ✕ 中央骨片の嵌入の解除・整復が不十分 → 関節面の整復不良 → 外傷後関節症（整復の質と相関する）[1] ✕ 後外側（Volkmann）骨片の転位・回旋を残したまま整復を進める → 整復の基準が得られない（転位・回旋していれば最初に整復する）[1] ✕ スクリューの距骨関節面への刺入（透視の3方向確認で予防） ✕ 骨幹端の粉砕が強いtype C骨折で固定力が不足 → 整復位喪失（骨癒合まで整復位を維持するためロッキングインプラントを使用する）[1] ✕ 腓骨の進入法が脛骨の進入法を妨げる（腓骨への進入法は前外側進入法など他の進入法を妨害しないよう選ぶ）[1]
MIPO法（最小侵襲プレート固定）— 代替術式
遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に最も弱いため、この領域では薄いプレートを使用する最小侵襲プレート固定が選ばれる。関節要素は通常観血的に直接整復し、間接的整復は骨幹端-骨幹部の粉砕症例などに限って適用する[1]
術後管理
術後X線正面像（AP/mortise）・側面像 — 腓骨プレート＋脛骨遠位ロッキングプレート。関節面整復・距骨アライメント確認 手術タイミング（Stage 2）： 軟部組織の浮腫が軽減し、皮膚にしわが寄り水疱が上皮化してから行う（皮膚のしわと水疱の上皮化は通常7〜17日以内に現れる）[1]
術後荷重： 離床後はつま先接地歩行（荷重10〜15kg）から始め、骨癒合に応じて6〜8週後に荷重を増やし、通常3か月以上経過してから全荷重とする[1]
VTE予防： エドキサバン（または低分子ヘパリン皮下注）を術後12〜24時間より開始し、全荷重獲得まで継続（最低4〜6週間）
疼痛管理： アセトアミノフェン＋NSAIDs（短期間）の多モード鎮痛。足関節・下腿の神経ブロック（術後48〜72時間）。NSAIDsは骨癒合阻害の可能性があるため2週間以内にとどめる
リハビリテーション： 術後2〜5日間は下肢を挙上し、尖足変形の予防に足部を中間位で支持する。数日以内に自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
術後3週： 術後に短下肢免荷ギプスとするプロトコルでは、ギプスを除去して創部を確認し、抜糸する[2] 術後6〜8週： 骨癒合に応じて荷重の増加を判断する[1] 術後12週以降： 骨癒合を確認して全荷重への移行を判断する（全荷重は通常3か月以上経過してから）[1] 術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・アライメント評価）。OA兆候のスクリーニング術後12ヶ月以降： インプラントによる軟部組織の刺激症状があれば抜去を検討する（抜去は完全なリモデリング後、少なくとも術後12か月以降）[1]
予後
骨癒合率：約80〜90%（段階的手術プロトコル遵守例）
外傷後変形性足関節症：ピロン骨折後の最も多い長期合併症で、損傷の重症度と整復の質に相関する。35〜84か月でX線上94%に関節症の徴候がみられたとの報告がある[1]
感染（深部）：段階的プロトコルで、開放骨折19骨折中2骨折（10.5%）に深部感染、閉鎖骨折では骨髄炎による慢性瘻孔1例（3.4%）[2]
偽関節：関節内骨折の偽関節は稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多い[1]
足関節可動域：半数以上が正常な可動域の75%以上を獲得したとの報告がある一方、35%に持続的な足関節痛と拘縮がみられた[1]
歩行能力：受傷後平均3.2年で、13%が歩行補助具（杖・松葉杖・歩行器）を、25%が装具を常用していた[4]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（43-C2 = 完全関節内・骨幹端粉砕型） 2 CT評価完了（Volkmann骨片・Chaput骨片・中央陥没骨片・内果骨片の同定と転位量） 3 軟部組織評価（軟部組織の状態・開放創・水疱・血流・足部の知覚と運動・コンパートメント症候群の徴候）[1] 4 腓骨骨折の合併確認（高さ・型・固定計画） 5 Stage 1計画の立案（創外固定ピンを、後で根治的にインプラントを配置する領域から外して刺入する計画）[1] 6 皮膚のしわ（wrinkle sign）・水疱の上皮化を確認してからStage 2へ移行する（しわと上皮化は通常受傷後7〜17日以内に現れる）[1] 7 術後荷重プロトコルの確認（離床後つま先接地歩行10〜15kg → 骨癒合に応じて6〜8週後に荷重増 → 通常3か月以上で全荷重）[1] 8 VTE予防薬の処方確認（術後12〜24時間以内に開始・全荷重獲得まで継続）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al.（2004）A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma, 18(8 Suppl):S32–8. PMID: 15472563
Leonetti D, Tigani D（2011）Pilon fractures: a new classification system based on fracture pattern, soft tissues and bone quality. Injury, 42(5):532–8.
Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al.（2003）Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg Am, 85-A(10):1893–900. PMID: 14563795
