脛骨遠位部（ピロン）骨折は骨幹端まで及ぶ脛骨遠位部関節内骨折 と定義され、関節面が完全に離断する型はAO/OTA分類43C（脛骨，遠位部セグメント，完全関節内骨折）にあたる。重度の軟部組織損傷を伴うことが多く、治療方針と手術のタイミングが影響を受ける [1]
重症度・疫学
発生頻度： 下肢損傷の1%未満、脛骨骨折の3〜10%を占める[1]
好発： 若年患者の高エネルギー外傷では内反変形を呈する矢状面の骨折、高齢患者の低エネルギー外傷では外反変形を呈する冠状骨折が生じる[1]
受傷機転： 低エネルギー外傷（たとえばスキー）または高所転落・自動車の衝突などの高エネルギー外傷から起こりうる。骨折型は足の位置によって大きく異なり、底屈位は後方損傷、背屈位は前方損傷、中間位は前方および後方の嵌入をもたらす[1]
注意すべき合併症
外傷後関節症（ピロン骨折後の最も多い長期合併症）[1]
創部合併症・深部感染（腫脹した軟部組織を通した受傷直後の再建が、高い感染率・創部合併症の一因とされる）[2]
コンパートメント症候群（臨床評価で徴候に特に注意する）[1]
神経損傷（追跡調査では深腓骨神経領域の知覚低下が報告されている）[4]
DVT/PE（長管骨骨折・骨盤骨折合併例でリスク上昇）
偽関節（関節内骨折では稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多くみられる）[1]
足関節可動域の低下（患側の可動域は健側の62%との報告がある）[4]
治療方針
⚠️ 保存療法の適応
→ 転位のない安定した閉鎖骨折（43A・B1またはC1）、または手術が過度のリスクとなる重篤な併発疾患がある場合に選択される[1] → 軟部組織損傷を有するほとんどの患者では、手術のタイミングとして段階的（span, scan, plan）プロトコルが適用され、関節架橋型の創外固定器で骨折と軟部組織を安定化させたうえで二期的に根治的固定を行う[1] → 転位したピロン骨折に対する保存的治療は成績不良と報告されている[2]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 段階的手術（staged protocol）が推奨される — 初期に腓骨の内固定と足関節を架橋する創外固定器を行い、軟部組織の腫脹が十分に消退してから（受傷後7〜14日）ORIFに移行[2] ℹ ORIF：腓骨ORIF（解剖学的整復・長さ回復）→ 脛骨関節面整復（ラグスクリュー）→ 内固定（内側プレート or 前方プレート） ℹ 最小侵襲プレート固定：遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に最も弱いため、この領域では薄いプレートを使用する最小侵襲プレート固定が選ばれる[1] ℹ 創外固定：限定的内固定を併用した創外固定は、大半の脛骨天蓋骨折に対して同等に有効でより安全な方法と報告されている[3] ℹ 腓骨固定：一般に最初のステップとして腓骨を整復・固定し下肢の長さ・回旋を回復させるが、固定しない症例もあり、腓骨が粉砕している場合は最終段階での根治的固定を予定したほうがよい[1]
治療選択アルゴリズム — 43-C1完全関節内単純型・軟部組織状態に応じた段階的手術プロトコル 診断・評価
臨床評価には軟部組織の状態・開放創・血流・足部の知覚や運動機能を含め、コンパートメント症候群の徴候には特に注意する。水疱を伴う腫脹は重度の軟部組織損傷による皮膚の血流障害を示す[1] [1]
X線正面像・側面像・mortise像： 損傷メカニズムは腓骨の骨折型から予測でき、圧迫障害（外反変形）・伸張障害（内反変形）・軸方向の負荷（腓骨は損傷なし）に分類できる。転位の方向は側面像でみる距骨の転位（通常は前方）のパターンから予測できる[1]
CT： 粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向に関する情報入手のために必須。整復・固定のための最適なアプローチを計画する情報を提供し、下肢長と力学的なアライメントを回復した後に撮影するのがベストである[1]
術前X線正面像・側面像 — 脛骨遠位関節面の完全関節内骨折線・腓骨骨折合併・距骨の転位方向を評価 CT横断面・矢状断面 — 関節面骨折線の方向・骨片数・転位量の三次元評価。術前プレート選択の根拠となる
✅ 許容される整復
✓ 関節面のギャップが2mm未満（2mm以上のギャップは手術適応となる）[1] ✓ アライメントの復元（外反変形＞5°、および内反変形は手術適応となる）[1] ✓ 単純な腓骨骨折は解剖学的な整復を要し、腓骨の多骨片骨折は解剖学的な長さ・アライメント・回旋を修復する[1] ✓ 前後の角状変形はSF-36の身体的役割機能および社会生活機能のスコアと相関した[4]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の2mm以上のギャップ（手術適応となる）[1] ✕ 内反変形（足関節に近い内反変形は許容されない）[1] ✕ 腓骨の短縮・回旋変形（腓骨の正確な長さ・アライメント・回旋の修復は外科的治療の基本原則）[1] ✕ 距骨の転位（通常は前方）の残存[1]
手術手技
体位
仰臥位： 準備中は骨折部位での過度の変形を避けるため患肢に徒手的に軽い牽引力を加える。足関節は滅菌クッションの上で15°内旋させ、透視装置もドレーピングする[1]
体位・透視設定 — 仰臥位・殿部挙上・足関節術野突出設定。術中透視でAP/側面確認が可能な配置 ORIF（腓骨プレート＋脛骨内側プレート） — 第一選択
腓骨外側プレート固定後の脛骨関節面整復・内側プレート設置（術中透視正面・側面）
腓骨の整復・固定（Step 1）： 外側進入法または後外側進入法で腓骨を整復・固定する。単純骨折はラグスクリューと1/3円プレート、複雑な骨折は3.5mm LCP・腓骨用アナトミカルロッキングコンプレッションプレートまたは髄内釘で架橋する[1] 脛骨関節面の展開（Step 2）： 前内側皮切は関節の内側や前方へのアクセスが容易だが前外側のTillaux-Chaput骨片へはアクセスしにくい。前方進入法は前外側部・前内側部の両方にアクセスできるが、アンジオソームを横断するため早期固定（24時間以内）には使用すべきでない[1] 関節面の整復（Step 3）： ディストラクタを用いて関節面を直視する。後外側の「整復の基準となる骨片」は通常転位していないが、転位または回旋している場合は最初のステップとしてこれを整復する。次にこの骨片に後内側骨片を固定し、中央骨片の嵌入を解除して整復しK-ワイヤで仮固定、前外側骨片を整復して最後に骨幹部に対して関節面を固定する[1] 関節面のスクリュー固定： Rafting techniqueを用い、2.7mmまたは3.5mmスクリュー複数本で関節面を支持する。軟骨下骨に単独で挿入するか、メインの支持プレートより遠位に設置した成形プレートを通して挿入してもよい[1] プレート設置： 脛骨ではプレートに支持機能をもたせ、転位方向への応力に抵抗する生体力学的に最良の位置に設置する。ほとんどのピロン骨折には内側および前外側の支持プレートが必要となる[1] 最終確認： 足関節の標準的な正面像・側面像・mortise像で整復とアライメントを確認する[1]
⚠️ ORIF ピットフォール
✕ 軟部組織の腫脹が残る時期のORIF — 段階的に腓骨長の回復と脛骨の創外固定を行えば軟部組織の安定化が可能になる[2] ✕ 腓骨固定の省略 — ほとんどの場合、腓骨固定は必須である[1] ✕ 間接的整復は骨片の嵌入と回旋のために困難で、骨幹端-骨幹部の粉砕症例や透視下で解剖学的に整復できる転位のない単純な関節内骨折症例でのみ適用される[1] ✕ 内側プレートの遠位端が関節面に近すぎると距腿関節に干渉する ✕ 腓骨の後外側切開と脛骨の前内側切開を併用する場合は7cm以上の皮膚橋を確保する（それでも皮膚壊死・創離開が起こりうる）[3]
創外固定（Spanning External Fixator） — 初期暫定固定
架橋式創外固定の設置 — 脛骨近位・踵骨または第1中足骨へのピン刺入配置（正面像）
適応： 軟部組織の状態が不良（水疱および開放骨折）、発見が遅かったまたは転送が遅延した患者、ダメージコントロールが必要な多発外傷患者、血管損傷の合併に対して、創外固定器による初期整復を行う[1] 脛骨近位ピン： 将来根治的にインプラントを配置する領域にSchanzスクリューを挿入しない[1] [2] 足部ピン： 足部にピンを刺入してデルタフレームを構成する。尖足予防のために中足骨ピンを追加する[1] 牽引・整復： 関節を架橋することでリガメントタキシスが作用し、骨折と軟部組織の安定化が可能となる[1] 最終固定への移行： 軟部組織の浮腫が軽減し、通常7〜17日以内に皮膚にしわがより始め水疱が上皮化する[1] [2]
術後管理
術後X線正面像・側面像（Mortise view含む） — 腓骨プレート＋脛骨内側プレート。関節面整復・軸回復・スクリュー位置を確認 手術タイミング： 暫定固定は受傷後24時間以内に、腓骨骨折の観血的整復内固定と足関節を架橋する創外固定器の装着を行う[2] [1] [2]
術後荷重： 離床後はつま先接地歩行（荷重10〜15kg）から始め、骨癒合に応じて6〜8週後に荷重を増やし、通常3か月以上経過してから全荷重とする[1]
VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間、高リスク例では延長）。弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を併用
疼痛管理： 多モード鎮痛（NSAIDs・アセトアミノフェン・局所浸潤麻酔）。オピオイドは術後48〜72時間に限定
リハビリテーション： 術後2〜5日間は下肢を挙上し、尖足変形を予防するため足部を中間位でサポートする。数日以内に自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
術後3週： 外来でギプスを除去し、創部を観察して抜糸する[2] 術後6〜8週： X線で骨癒合を評価し、荷重増量と遷延癒合に対する早期自家骨移植の要否を判断[1] 術後12週以降： X線で骨癒合を確認し、全荷重への移行を判断[1] 術後6ヶ月： X線で骨癒合を確認（6ヶ月を越えて臨床的・X線学的な癒合が得られない場合は偽関節）[3] 術後12ヶ月： X線で関節裂隙を評価（重度の関節症例では受傷1年後から進行性の関節裂隙狭小化がみられる）[3]
予後
骨癒合：観血的整復内固定を行った症例の骨癒合は術後平均14週（10〜42週）[3]
損傷の重症度と整復の質は外傷後変形性関節症の発生と強く相関する[4]
足関節可動域：受傷後5年以上の時点で背屈平均10°・底屈平均29°、患側の総可動域は健側の62%[4]
主要合併症：段階的プロトコルでの創部合併症は5.3%（閉鎖骨折2.9%・開放骨折9.1%）[2]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO/OTA分類コードを確認（43C = 脛骨、遠位部セグメント、完全関節内骨折）[1] 2 軟部組織評価完了（軟部組織の状態・開放創・血流・足部の知覚と運動機能、水疱を伴う腫脹、コンパートメント症候群の徴候）[1] 3 CT評価完了（粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向）[1] 4 血流および足部の知覚・運動機能の評価[1] 5 段階的アプローチ（創外固定器による初期整復と二期的なORIF）の適応判断（軟部組織の状態が不良＝水疱および開放骨折、発見や転送の遅延、ダメージコントロールが必要な多発外傷、血管損傷の合併）[1] 6 腓骨を早期に固定するかの判断（下肢の長さ・回旋の回復、脛骨の根治的固定に用いる進入法を妨げないこと）[1] 7 皮膚橋（skin bridge）の確保（脛骨の前内側切開と腓骨の後外側切開の間 ≥7cm）[3] 8 術後荷重スケジュール確認（離床後はつま先接地歩行 → 6〜8週後に荷重増量 → 3か月以上経過後に全荷重）[1] 9 VTE予防薬の処方確認
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al.（2004）A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma, 18(8 Suppl):S32–8. PMID: 15472563
Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, et al.（1996）Operative treatment of fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am, 78:1646–57. PMID: 8934478
Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR（2003）Tibial plafond fractures: how do these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am, 85:287–95. PMID: 12571307
