脛骨遠位部（ピロン）の関節面と骨幹端がともに粉砕した完全関節内骨折 。AO分類43-C3に相当し、高エネルギー外傷によって骨幹端と関節面の両方に強い粉砕が生じ、軟部組織損傷を高い割合で伴う[4] 解剖学的関節面再建が難しく 、治療はほとんどの場合段階的に行われる。関節軟骨の50%以上が欠損し再建できない重度の粉砕例では、一次的に足関節固定を行う症例もある[1]
重症度・疫学
発生頻度： ピロン骨折は下肢損傷の1%未満、脛骨骨折の3〜10%を占める[1]
好発： 高エネルギー外傷が主体。C3型の連続21例（22骨折）では男性15例・女性6例、年齢は20〜78歳（平均49歳）だった[4]
受傷機転： 低エネルギー外傷（スキーなど）でも、高所転落や自動車の衝突などの高エネルギー外傷でも起こる。骨折型は足の位置で大きく異なり、底屈位では後方損傷、背屈位では前方損傷、中間位では前方と後方の嵌入が生じる[1] [4]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群 ：初期評価ではその徴候に特に注意する。手術適応の一つで、筋膜切開例は通常早期から陰圧閉鎖療法を行う[1] 軟部組織壊死・創離開 ：腫脹して損傷した軟部組織を通して受傷直後に手術するのは危険である。腓骨の長さの回復と創外固定を先に行う段階的手術（Staged Protocol）で軟部組織を安定させ、腫脹が十分に引いてから内固定する[2] 感染・骨髄炎 （段階的手術の報告で、開放骨折の深部感染は10.5%）：I型開放骨折の1例は創離開と骨髄炎を来し、複数回のデブリドマン、抗菌薬の静注、抜釘、創外固定の再装着を要した。IIIA型開放骨折の1例は骨髄炎で膝下切断に至った[2] [1] 外傷後変形性足関節症 ：ピロン骨折後で最も多い長期合併症で、損傷の重症度と整復の質に相関する。35〜84か月の時点でX線上94%に関節症の徴候を認めた報告がある[1] 遷延癒合・偽関節 ：関節内骨折の偽関節は稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多い。変形を矯正し感染を除外したうえで、絶対的安定性で固定する[1] 距骨壊死 （距骨も損傷された場合：1〜3%）：軟骨損傷を伴う高エネルギー損傷例で考慮するDVT/PE ：長管骨骨折・非荷重期間が長期にわたるためリスクが高い。予防薬の早期導入が重要神経損傷 （浅腓骨神経・深腓骨神経：約3〜8%）：前外側アプローチでの神経保護が必須
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ Rüedi-Allgöwer III型（C3型相当）骨折への保存療法は、成績が一様に不良である[4] → 重篤な併発疾患があり、手術のリスクが過度に高い例に限って保存的治療を検討する[1] → Stage 1の関節架橋型創外固定は、リガメントタキシスで骨折と軟部組織を安定させ、二期的なORIFにつなぐ暫定固定である。保存療法ではない[1] → 関節軟骨の50%以上が欠損し、再建できない関節面をもつ重度の粉砕例では、一次的に足関節固定を行う症例もある[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 軟部組織損傷を有するほとんどの患者：段階的手術（Staged Protocol）— Stage 1（関節架橋型の創外固定、骨折型により腓骨固定）→ Stage 2（根治的ORIF）。軟部組織損傷が少ない単純な閉鎖骨折は24〜36時間以内の根治的固定も可能[1] ℹ Stage 1：関節架橋型の創外固定器（Spanning External Fixator）を装着し、骨折型によっては下肢の長さ・回旋・軟部組織損傷を回復させるために腓骨を固定する（固定しない症例もある）[1] ℹ Stage 2（軟部組織の浮腫が軽減した後。通常は7〜17日以内に皮膚にしわが寄り始め、水疱が上皮化する）：関節面を観血的に整復し、ほとんどの例で内側と前外側に支持プレートを置く。多くの高エネルギーtype C骨折では粉砕が強く、整復位を維持するためにロッキングインプラントを使う[1] ℹ 代替A：MIPO法（最小侵襲プレート固定）— 水疱・壊死・創離開に最も弱い遠位脛骨内側で、薄いプレートを使う場合に選ぶ。骨幹端〜骨幹部の粉砕は間接的に整復する[1] ℹ 代替B：細いワイヤを使ったリング型フレーム — 軟部組織の展開が限られ、深部感染のリスクが下がる。ただし慎重な患者選択、この固定法への習熟、ピン刺入部の管理が要る[1] ℹ 代替C：足関節固定術（ankle fusion）— 関節軟骨の50%以上が欠損し、再建できない関節面をもつ重度の粉砕例では、一次的に行う症例もある。外傷後関節症に対しても、関節固定術が最も信頼性の高い治療法である[1] ℹ 開放骨折：デブリドマン、早期の創外固定、陰圧閉鎖療法による創部のケア、繰り返しのデブリドマンを行う。骨折とすべてのインプラントを軟部組織で被覆する計画まで含めた段階的プロトコルで管理する[1]
治療選択アルゴリズム — 43-C3ピロン骨折の段階的手術プロトコル（Stage 1: 創外固定 → Stage 2: ORIF または足関節固定術） 診断・評価
足関節周囲の腫脹を評価し、軟部組織の状態・開放創・血流・足部の知覚と運動機能を確認する。コンパートメント症候群の徴候には特に注意する。水疱を伴う腫脹は、重度の軟部組織損傷による皮膚の血流障害を示し 、閉鎖性のデグロービングも珍しくない。大きく転位した骨折や脱臼骨折は直ちに整復して外固定する[1]
X線正面像・側面像・mortise像： 腓骨の骨折型から損傷のメカニズム（圧迫・伸張・軸方向の負荷）を読み取り、側面像で距骨がどちらに転位しているかから骨片の転位方向を予測する。脛骨全長像でアライメントと膝を確認する[1]
CT（必須・二次元および三次元再構築）： 粉砕の程度、骨片の位置と数、転位の方向を把握するために欠かせない。前外側（Tillaux-Chaput）骨片・内果骨片・後外側（Volkmann）骨片と中央の粉砕を同定し、整復と固定のアプローチを計画する。撮影は下肢長とアライメントを回復した後（創外固定の後）が最もよい[1]
術前X線正面像・側面像 — 43-C3ピロン骨折（脛骨天蓋の高度粉砕・多骨片性骨折線・腓骨粉砕骨折合併） CT冠状断・矢状断・3D再構成 — Volkmann骨片・Chaput骨片・中央陥没骨片・前方骨片のマッピング。骨欠損範囲の評価 43-C1（単純型）vs 43-C2（骨幹端粉砕型）vs 43-C3（関節面粉砕＋骨幹端粉砕・最重症型）骨折パターン比較
✅ 許容される整復
✓ 関節面：2mm以上のギャップを残さない（関節面の2mm以上のギャップは手術適応）[1] ✓ 冠状面アライメント（内外反）：外反変形は5°以内とし、足関節に近い内反変形は許容しない[1] ✓ 矢状面アライメント（前後傾）：±10°以内 ✓ 回旋：腓骨の回旋を修復する。複雑な骨折では、対側肢のX線を再建のテンプレートにする[1] ✓ 腓骨：単純骨折は解剖学的に整復し、多骨片骨折は解剖学的な長さ・アライメント・回旋を修復する。腓骨を整復すると、後距腓靱帯を介して後外側骨片も間接的に整復される[1]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の2mm以上のギャップ（外傷後関節症は損傷の重症度と整復の質に相関する）[1] ✕ 中央骨片の嵌入を解除しないまま固定すること（後外側・後内側骨片の次に中央骨片の嵌入を解除して整復し、K-ワイヤで仮固定する）[1] ✕ 転位・回旋した後外側（Volkmann）骨片を整復しないこと（整復の基準となる骨片で、後果の安定化は良好な整復の鍵）[1] ✕ 腓骨の長さ・アライメント・回旋を修復しないこと（腓骨の整復で、後距腓靱帯を介して後外側骨片が間接的に整復される）[1] ✕ 骨幹端の嵌入部に骨移植をしないまま内固定すること（骨移植は関節面を整復する際の支持になる）[1]
手術手技
体位
体位： 計画したアプローチに応じて仰臥位・側臥位・腹臥位を選び、透視装置を用意する。止血帯は使ってもよい。足関節は滅菌クッションの上で15°内旋させる[1] [2]
手術体位 — 仰臥位・殿部下砂袋・足部台端突出・Cアームセッティング（AP・側面・mortise像） Stage 1：架橋式創外固定（±腓骨固定） — 受傷当日または直後
目的： 足関節の解剖学的長さ・アライメントの回復と軟部組織損傷の管理。脛骨の最終固定（Stage 2）は軟部組織回復を待って行う。
腓骨の整復固定： 外側または後外側アプローチで行う。単純骨折はラグスクリューと1/3円プレート、複雑な骨折は3.5mm LCP・腓骨用アナトミカルロッキングコンプレッションプレート・髄内釘で架橋する。腓骨が粉砕している場合や、最終手術を他施設に紹介する予定の場合は、腓骨は最終段階で固定したほうがよい[1] 架橋式創外固定（Spanning External Fixator）： 脛骨遠位部の損傷領域の外に装着する単純なデルタフレーム構成で通常は十分で、尖足予防のために中足骨ピンを追加する。ハイブリッド型フレームやリング型創外固定器を好む外科医もいる[1] ピン刺入部の計画： 後続の根治的固定でインプラントを置く領域を避けてSchanzスクリューを刺入する[1] 開放創・筋膜切開創の処置： 開放骨折または筋膜切開例は早期から陰圧閉鎖療法を行い、5日以内に被覆皮弁の有無にかかわらず二期的に閉鎖する[1] 術後管理（Stage 1後）： 下肢を挙上し、軟部組織の浮腫が軽減するまで待機する。通常は7〜17日以内に皮膚にしわが寄り始め、水疱は上皮化する[1]
Stage 1：腓骨プレート固定＋脛骨近位〜踵骨架橋式創外固定（Delta frame）。ピン刺入部とORIF切開部の安全距離を示す
⚠️ Stage 1 ピットフォール
✕ 創外固定ピン（Schanzスクリュー）を、後の根治的固定でインプラントを配置する領域に刺入する[1] ✕ 腓骨の整復不良（腓骨の整復で後外側骨片も間接的に整復されるため、単純骨折は解剖学的整復、多骨片骨折は長さ・アライメント・回旋の修復が必要）[1] ✕ Stage 1 で軟部組織に追加の損傷を加える（Stage 1 は患肢の固定と軟部組織の追加損傷の回避を目的とする）[4] ✕ コンパートメント症候群の徴候の見落とし（特に注意して評価する）[1] ✕ 軟部組織の浮腫が軽減する前の Stage 2 への移行（皮膚のしわ（wrinkle sign）と水疱の上皮化を待つ）[1]
Stage 2：脛骨ORIF（デュアルアプローチ） — 軟部組織の腫脹が引いた後
軟部組織の浮腫が軽減し、皮膚のしわ・水疱の上皮化を確認してから手術室へ。 二次元・三次元再構築CTで粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向を評価し、進入法・整復操作・根治的な固定方法を計画する[1]
Stage 2：前内側アプローチ＋前外側アプローチのデュアルアプローチ解剖。皮膚橋（≥7cm）の確保と各骨片へのアクセス経路
創外固定の扱い： Stage 2 ではフレームを外し、ピンは残して術野に含め、必要に応じて既存のピンを用いたディストラクタで関節を牽引する[2] アプローチの選択（前内側・前外側）： CTに基づき計画する。前内側皮切は関節の内側や前方へのアクセスが容易だが、前外側の Tillaux-Chaput 骨片へはアクセスしにくい。前外側進入法では Tillaux-Chaput 骨片へ直接アクセスできる[1] 軟部組織の慎重な剥離： 大きな軟部組織の展開や骨の剥離（bone stripping）を避ける。軟部組織合併症を増やしうる[4] 関節面の直視下整復（Step 1）： CT術前計画に従い、整復の基準となる後外側（Volkmann）骨片が転位していれば最初に整復し、次いで後内側骨片を固定する。中央骨片の嵌入を解除して整復し K-wire で仮固定、骨幹端の骨欠損に骨移植が必要ならこの段階で行う。前外側骨片を整復し、最後に骨幹部に対して関節面を固定する[1] 関節面骨片の固定（Step 2）： Rafting technique で 2.7 mm または 3.5 mm スクリュー複数本により関節面を支持することもできる。スクリューは軟骨下骨に単独で挿入するか、メインの支持プレートより遠位に設置した成形プレートを通して挿入する[1] プレート設置・固定（Step 3）： プレートは支持機能をもたせ、転位方向への応力に抵抗する位置に設置する。腓骨が圧迫で破綻（初期の外反力）していれば前外側、伸張で破綻（初期の内反力）していれば脛骨内側に支持プレートを置き、遅発性の整復喪失を防ぐ[1] 最終透視確認： 透視で関節面の整復とアライメントを確認する
Stage 2脛骨ORIF — 前内側アプローチでの関節面多骨片整復・ラグスクリュー仮固定・脛骨遠位ロッキングプレート設置の術中透視像
⚠️ Stage 2（ORIF）ピットフォール
✕ 受傷直後の腫脹した軟部組織を通しての内固定 → 感染・創合併症の増加[2] ✕ CTによる術前計画を欠いた整復（CT撮影後に64％の症例で手術計画と進入法が変更された）[1] ✕ 骨幹端の嵌入部分への骨移植の省略 → 関節面整復の支持が失われる[1] ✕ 転位・回旋した後外側（Volkmann）骨片を最初に整復しない（後果の安定化は良好な整復の鍵）[1] ✕ スクリューの距骨関節面への刺入（透視3方向確認で予防） ✕ 骨幹端-骨幹部移行部の骨欠損への骨移植の省略（骨欠損の修復には通常骨移植が必要）[4] ✕ 腓骨の切開と内側ピロン切開の間の皮膚橋が5cm未満（Stage 1 の前に切開予定線を描いて確認する）[2]
足関節固定術（Ankle Fusion） — 代替術式（高度粉砕・関節面再建不可能例）
関節軟骨の50％以上が欠損し再建不能な関節面をもつ重度の粉砕例では、一次的に足関節固定を行う症例もある[1] [1]
術後管理
術後X線正面像（AP/mortise）・側面像 — 腓骨プレート＋脛骨遠位ロッキングプレート（デュアルアプローチ）。関節面整復・距骨アライメント確認 手術タイミング（Stage 2）： 軟部組織の浮腫が軽減し、皮膚のしわ（wrinkle sign）と水疱の上皮化を確認してから行う（通常7〜17日以内）[1]
術後荷重： 離床後はつま先接地歩行（荷重10〜15kg）から始め、骨癒合に応じて術後6〜8週で荷重を増やし、通常3か月以上経過してから全荷重とする[1]
VTE予防： エドキサバン（または低分子ヘパリン皮下注）を術後12〜24時間より開始し、全荷重獲得まで継続（最低6〜8週間）
疼痛管理： アセトアミノフェン＋NSAIDs（短期間）の多モード鎮痛。足関節・下腿の神経ブロック（術後48〜72時間）。NSAIDsは骨癒合阻害の可能性があるため2週間以内にとどめる
リハビリテーション： 術後2〜5日間は下肢を挙上し、尖足変形を予防するため足部を中間位で保持する。数日以内に自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
術後3週： ギプスを外して創を確認し、抜糸する[2] 術後6〜8週： 骨癒合に応じて荷重を増やす。遷延癒合がみられれば、6〜8週で早期の自家骨移植を検討する[1] 術後3か月以降： 骨癒合に応じて全荷重とする[1] 術後6か月まで： Stage 2 後1週・1か月に診察し、以後6か月までは毎月経過観察する[4] 術後12か月以降： インプラントによる軟部組織の刺激症状があれば抜去を検討する（最適な時期は完全なリモデリング後、少なくとも術後12か月以降）[1]
予後
骨癒合：二段階手術を行った C3 型22骨折のうち21骨折（95％）が平均4.2か月で癒合し、骨幹端-骨幹部移行部の偽関節が1骨折あった[4]
外傷後変形性足関節症：ピロン骨折後の最も多い長期合併症で、損傷の重症度と整復の質に相関する。35〜84か月で94％にX線上の関節症の徴候がみられたとの報告がある[1]
感染・創合併症（入院を要したもの）：段階的プロトコルで56骨折中3例（5.3％）、閉鎖骨折2.9％、開放骨折9.1％で、いずれも高エネルギー損傷例[2]
偽関節：関節内骨折の偽関節は稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多い[1]
足関節可動域：二段階手術を行った C3 型で平均背屈7°（正常20°）、底屈33°（正常40°）[4]
歩行能力：ピロン骨折（43B・43C）の受傷後平均3.2年で、25％が装具を、13％が歩行補助具（杖・松葉杖・歩行器）を常用していた[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（43-C3 = 完全関節内・関節面粉砕多骨片・骨幹端粉砕最重症型） 2 CT（3D再構成含む）評価完了（Volkmann・Chaput・中央陥没・内果・前方骨片のマッピング・骨欠損範囲） 3 軟部組織評価（水疱・開放創・血流・足部の知覚と運動機能・コンパートメント症候群の徴候）[1] 4 腓骨骨折の合併確認（粉砕度・固定計画・Stage 1でのORIF可否） 5 Stage 1計画の立案（将来根治的にインプラントを配置する領域を避けた創外固定ピン位置の確認）[1] 6 関節面再建の可否判断（関節軟骨の50％以上が欠損した再建不能な重度粉砕例での一次的足関節固定の検討）[1] 7 Stage 2移行の判断（Wrinkle sign確認・水疱上皮化・腫脹軽減の三条件を評価） 8 デュアルアプローチの計画（腓骨切開と内側ピロン切開の間の皮膚橋 ≥5cm の確保[2] 9 骨移植計画（中央陥没骨片の骨欠損・骨幹端骨欠損への充填素材の確認） 10 VTE予防薬の処方確認（術後12〜24時間以内に開始・全荷重獲得まで継続）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al.（2004）A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma, 18(8 Suppl):S32–8. PMID: 15472563
Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al.（2003）Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. J Bone Joint Surg Am, 85-A(10):1893–900. PMID: 14563795
Patterson MJ, Cole JD（1999）Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma, 13(2):85–91. PMID: 10052781
Ramsey DC, Friess DM（2019）The staged management of AO/OTA type 43-C3.3 pilon fractures based on the four-column theory. J Orthop Trauma, 33(4):e134–e140.
