脛骨遠位関節面（ピロン）の前縁部分が剪断または圧迫力によって骨折し、関節面の一部（前方）が骨折するが後方・内外側は温存される部分関節内骨折 。AO分類43-B2に相当する。転位した前縁骨片が足関節背屈を制限し、放置すると変形性足関節症に直結する。治療の第一選択はORIF（前方アプローチ＋ラグスクリューまたは支持プレート） であり、関節面の解剖学的整復（転位 ≦2mm）が予後を左右する。軟部組織の腫脹管理と手術タイミングの選択が合併症を左右する最重要因子 。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 脛骨遠位部（ピロン）骨折全体の推定5〜10%。部分関節内骨折（43-B型）のうちB2型は前縁型として比較的まれな亜型
好発： 中高年成人（交通事故・転落・スポーツ外傷）。骨粗鬆症合併例は高齢者でも発生
受傷機転： 足関節背屈強制（前方タローナス衝突）または軸方向圧迫＋背屈。スキー・転落・交通事故。腓骨骨折を高率に合併する（約60〜80%）
注意すべき合併症
外傷後変形性足関節症：関節面不整合 ≥2mm で発生率が有意に上昇（約40〜60%）
皮膚壊死・創部合併症：前方の薄い軟部組織被覆のため切開タイミングと配置が重要（約5〜10%）
コンパートメント症候群：下腿遠位部での発生は比較的少ないが高エネルギー外傷では注意（約1〜3%）
DVT/PE：下肢長期免荷による高リスク群（約3〜5%）
感染・骨髄炎：早期手術または腫脹期手術による感染（約2〜5%、軟部組織の状態悪化時に高率）
骨癒合不全：骨粗鬆症・喫煙・糖尿病合併例で偽関節リスク上昇
腱損傷：前脛骨腱・長母趾伸筋腱の術中損傷（前方アプローチの解剖学的理解が必須）
足関節拘縮：早期可動域訓練で予防（特に背屈制限）
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ 無転位または転位 <2mm・手術リスクが極めて高い場合のみ例外的に考慮 → ギプス固定（短下肢ギプス）4〜6週：最小限の適応（整復位維持が困難なため） → 暫定固定（副子・スプリント）は手術待機中の一時措置として許容される → 腫脹が著明な場合は軟部組織が落ち着く7〜14日間の暫定固定後に手術
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：ORIF — 前方アプローチ＋前方支持プレート（anterior buttress plate）または抗滑りプレート（anti-glide plate） ℹ 関節面転位 ≧2mm または背屈不安定性があれば手術適応 ℹ 骨片サイズが大きい場合：ラグスクリュー単独固定（3.5〜4.0mm） ℹ 骨片サイズが中〜小の場合：ラグスクリュー＋支持プレートの組み合わせ ℹ 腓骨骨折合併例：脛骨固定前に腓骨プレート固定で長さ・回旋を先行整復（外側アプローチ） ℹ 骨粗鬆症例・骨片粉砕例：角度安定プレート（locking plate）を使用 ℹ 開放骨折または重度軟部組織損傷：二期的手術（創外固定→確定ORIF）
治療選択アルゴリズム — 転位量・骨片サイズ・軟部組織評価→保存療法 vs ORIF（前方支持プレート/ラグスクリュー） 診断・評価
足関節の腫脹・疼痛・皮下出血・背屈制限。前方の圧痛と前縁骨片の触知が診断の手がかり。開放骨折の合併（前方軟部組織薄層）とコンパートメント症候群の即時評価が必須 。血管障害のスクリーニング（足背動脈・後脛骨動脈の触知）を行う。
X線正面像・側面像： 側面像で前縁骨片の転位量・骨片サイズを評価。正面像で内外側関節面の連続性を確認。腓骨骨折の部位・型を評価。
CT： 関節内骨折の三次元評価に必須。骨折線の走行（冠状・矢状・横断面）・骨片サイズ・転位量・後方関節面の温存程度を評価。術前計画に不可欠。
術前X線正面像・側面像 — 前縁骨片の転位（側面像で前方骨片の剥離が明瞭）・腓骨骨折の評価 CT矢状断面・横断面 — 前縁骨折線の走行・骨片サイズ・後方関節面の温存程度の評価
✅ 許容される整復
✓ 関節面転位 ≦2mm（目標 ≦1mm） ✓ 内外反変形 ≦3° ✓ 矢状面アライメント：正常（過屈曲・過伸展なし） ✓ 骨片の解剖学的位置への整復と安定した固定
❌ 許容されない変形
✕ 関節面転位 >2mm（外傷後変形性足関節症の主因） ✕ 前縁骨片の整復不良（背屈制限・インピンジメントの原因） ✕ 腓骨長の短縮（腓骨骨折合併時の長さ・回旋不整） ✕ 後方関節面への骨折の見落とし（CT評価が必須）
手術手技
体位
仰臥位（足関節ニュートラル位）： 手術台末端に患肢を置き、足関節全周の透視が可能なセッティング。大腿部に止血帯を装着。骨折側の膝下に薄いボルスターを置いて下肢を軽度外旋し前方アプローチを容易にする。
体位・透視設定 — 仰臥位・止血帯・足関節全周の透視が可能な配置（正面・側面・斜位） ORIF（前方アプローチ＋支持プレート） — 第一選択
適応： 関節面転位 ≥2mm の前縁骨折。中〜大サイズの骨片。安定した軟部組織被覆がある場合。
前方アプローチ — 前脛骨腱・長母趾伸筋腱間（または前脛骨腱・長趾伸筋腱間）の解剖、前縁骨片の確認
アプローチ： 足関節前面の縦切開（前脛骨腱の内側または長母趾伸筋腱の外側）。浅腓骨神経の内側皮枝・足背動脈を温存しながら前関節包を切開し前縁骨片を直視腓骨の固定（先行）： 腓骨骨折合併例では外側アプローチで腓骨のプレート固定を先行させ足関節の長さ・回旋・外反の基準を確立する前縁骨片の整復： ポインティングクランプまたは細いK-wireでジョイスティックとして骨片を解剖位置に整復。骨折面の骨片間圧迫が得られているか確認仮固定： K-wire（1〜2本）で仮固定し透視でAP・側面・斜位を確認（関節面段差 <1mm を目標）ラグスクリュー固定： 3.5mmまたは4.0mmラグスクリューを前縁骨片から後方骨質へ刺入（over-drill前方皮質・under-drill後方皮質）。スクリュー軸は関節面にほぼ平行支持プレート設置（必要時）： 前方骨質の支柱機能が不十分な場合、小型のT字または L字プレート（ 2.0〜3.5mm）を前方骨面に設置（anti-glide / buttress 機能）。スクリュー2〜3本で固定最終透視確認： AP・側面・斜位（Mortise位）で関節面整復・骨片安定性・インプラント位置を確認腱・関節包の修復： 前方関節包を縫合。腱腱鞘を確認・修復
前縁骨片へのラグスクリュー＋前方支持プレート固定の術中透視像（AP・側面・斜位）
⚠️ ORIF（前方アプローチ）ピットフォール
✕ 浅腓骨神経（内側皮枝）の損傷 → 切開の内側偏位で予防（外側縁の神経マッピング） ✕ 足背動脈の損傷 → 動脈をしっかりと同定・牽引して保護 ✕ 前縁骨片の粉砕見落とし → CT事前評価でサブ骨片を把握 ✕ 腓骨長の未確認 → 脛骨固定前に腓骨プレート固定で長さ・回旋を確保 ✕ 軟部組織腫脹期の強行手術 → 皮膚壊死・感染リスクが急増（腫脹消退を待つ） ✕ ラグスクリューが関節面を突き抜ける → スクリュー長の精密な計測と透視確認
ORIF（ラグスクリュー単独） — 大型単純骨片例
骨片サイズが大きく粉砕のない単純骨折線の場合は、ラグスクリュー単独で強固な固定が得られる。
同一アプローチ（前方）： 上記と同様のアプローチで前縁骨片を直視整復・仮固定： K-wireで仮固定ラグスクリュー2〜3本： 3.5〜4.0mmラグスクリューを前方から後方骨質へ平行刺入。骨折線に垂直方向に配置し最大圧迫効果を得る最終確認： 透視で関節面・スクリュー先端が関節内に突出していないことを確認
術後管理
術後X線正面像・側面像・斜位（Mortise位） — 前縁骨片の解剖学的整復・ラグスクリュー＋支持プレートの配置確認 手術タイミング： 軟部組織の腫脹が軽度であれば受傷後12〜24時間以内の早期手術が望ましい。腫脹著明例は暫定固定（スプリント・創外固定）で7〜14日間待機後に確定固定。「皮膚のしわ（wrinkle sign）」が出現したら手術適応
術後荷重： 術後0〜6週は非荷重（NWB） 。術後6週のX線で骨癒合初期像を確認後、6〜8週かけてtoe-touch → 部分荷重 → 全荷重へ段階的移行。目標：術後12〜14週での全荷重
VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs（短期）。局所浸潤麻酔または足関節ブロックを補助的に使用
リハビリテーション： 術翌日からベッドサイド座位・足関節自動可動域訓練（足首の軽度底背屈）。術後2週から積極的可動域訓練。荷重訓練は骨癒合進行に応じて漸増。水中歩行は術後6〜8週から（創部閉鎖後）
フォローアップ
術後2週： 創部確認・X線（整復位維持・インプラント位置確認）術後6週： X線（骨癒合初期の仮骨・整復位確認）。荷重量の調整開始術後12週： X線（骨癒合判定）。全荷重達成の評価術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・変形性足関節症の早期評価）術後12ヶ月： X線 ± CT（関節面維持・変形性足関節症の評価）。インプラント抜去の適否検討
予後
骨癒合率：約88〜95%（解剖学的整復が得られた場合）
外傷後変形性足関節症：関節面整復 ≦1mm では約15〜20%、≧2mm では40〜60%に上昇
足関節背屈角：術前の骨折程度に依存。早期リハビリで10°以上の背屈回復が目標
主要合併症：感染2〜5%・皮膚壊死3〜8%・偽関節2〜5%
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（43-B2 = 脛骨遠位部・部分関節内・前縁骨折） 2 CT評価完了（前縁骨片のサイズ・転位量・骨折線の走行・後方関節面の温存確認） 3 腓骨骨折の合併を確認（長さ・回旋・固定先行の必要性） 4 軟部組織の腫脹評価（wrinkle sign 出現まで待機 vs 早期手術の判断） 5 神経血管の評価（足背動脈・後脛骨動脈・浅腓骨神経） 6 コンパートメント症候群の除外（高エネルギー外傷での受傷後48時間の監視） 7 手術アプローチの計画（前脛骨腱内側 vs 長母趾伸筋腱外側・浅腓骨神経保護） 8 術後非荷重期間の確認（0〜6週NWB → 段階的全荷重） 9 VTE予防の処方確認
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM（2005）Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br, 87:692–7. PMID: 15855374
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