脛骨遠位関節面（ピロン）の後縁（posterior rim）が剪断力により分離した部分関節内骨折。AO分類43-B3に相当し、「後果骨折（posterior malleolus fracture）」とも呼ばれる。前方の関節面は保たれるが、後縁骨片が距骨の後方支持を失い足関節の後方不安定性と距骨後方亜脱臼をもたらす。骨折片の大きさ・転位量・後方不安定性の評価が治療方針決定の鍵であり、骨折片が関節面の25%以上または転位>2mmの場合はORIFが適応となる。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 脛骨遠位部骨折全体の約10〜15%。足関節骨折（トリマレオラス骨折）に合併するものを含めると頻度は高い

好発： 青壮年から中高年（30〜60代）。女性に比較的多い

受傷機転： 足関節への回旋・軸圧（スキー転倒・高所からの落下・交通事故）。足関節外旋骨折に合併することが多い。純粋な後縁単独骨折はピロン骨折機転で発生

関連ガイドライン： 日本骨折治療学会は後縁骨折の後方安定性を評価し、骨折片25%以上は固定を推奨

注意すべき合併症

足関節後方不安定性・距骨後方亜脱臼：後縁骨片が大きいほど（>25%）リスク増大、未固定例の約30〜40%
外傷後変形性足関節症：後縁骨折の不整合（>2mm）が軟骨障害の主因
後脛骨神経・後脛骨動脈損傷：後方アプローチでは神経血管束（後脛骨神経・後脛骨動脈）がFHL腱の直内側を走行するため損傷リスクがある（腓骨神経は前外側走行のため後方アプローチでは通常問題にならない）
後脛骨動脈損傷：高エネルギー損傷では血管評価が必須（ABI <0.9でエコー/血管造影）
DVT/PE：下腿・足関節骨折の術後リスク。長期免荷で増加
創傷合併症：後方アプローチは皮膚条件の影響を受けやすい
骨癒合遅延・偽関節：後縁骨片は血行が乏しい領域（約5〜8%）

治療方針

骨折片の大きさ（関節面占有率）・転位量・後方不安定性の3指標で決定する。

⚠️ 保存療法の適応条件

→骨折片が関節面の25%未満、かつ転位 <2mm（CT計測）
→後方ストレスX線（ドローワーストレス撮影）で足関節安定性が確認できる場合
→膝下ギプス固定（non-weight bearing）4〜6週、以降段階的荷重
→骨折片が小さくても足関節不安定性があれば手術適応となる

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ骨折片が関節面の25%以上（CT冠状断で計測）
ℹ転位 ≥2mm（CT矢状断・冠状断）
ℹ後方ストレスX線で後方不安定性（距骨後方偏位）が確認された場合
ℹ第一選択：後方アプローチ＋後方バットレスプレート（posterior buttress plate）
ℹ後方アプローチで直接整復・解剖学的プレートまたは1/3管状プレートを使用
ℹ代替：後方から前方へのラグスクリュー固定（骨折片が小さく単純な場合）
ℹトリマレオラス骨折合併例では内果・外果（腓骨）と同時固定
ℹ関節内骨折片・distance fragmentがある場合は除去または固定を検討

治療選択アルゴリズム — 43-B3後縁骨折・骨折片サイズ別の保存 vs 手術選択基準

診断・評価

足関節後方の疼痛・腫脹・荷重不能が主症状。後果部（アキレス腱内側）の圧痛が特異的。後方ストレスX線（荷重側面像またはドローワーストレス撮影）で距骨の後方偏位を客観的に評価する。距骨の後方亜脱臼が確認できる場合は手術適応となる。徒手的な後方引き出しテストは補助的に用いる。神経血管の評価（後脛骨動脈拍動・皮膚感覚）を必ず施行する。

X線正面像・側面像： 側面像で後縁骨片と距骨の後方移動が確認できる。正面像では前後方向の骨折線が見えにくいことがある。腓骨骨折（外果骨折）・内果骨折の合併を確認

CT： 後縁骨折の評価に必須。骨折片の大きさ（関節面占有率）・転位量・冠状面/矢状面の骨折線パターン・距骨の位置・関節内遊離骨片の有無を評価する

術前X線側面像 — 後縁骨片（posterior rim fragment）と距骨の後方偏位。骨折片のサイズ・転位量を確認

CT矢状断・冠状断 — 後縁骨折片の大きさ（関節面占有率）・転位量・骨折線パターンを三次元評価

✅ 許容される整復

✓関節面転位 ≦2mm（CT計測）
✓骨折片占有率 <25%（保存療法時）
✓距骨後方偏位なし（側面像で正常位置）
✓後方ストレステストで安定性確認

❌ 許容されない変形

✕関節面転位 >2mm（外傷後変形性足関節症の主因）
✕骨折片占有率 ≥25%かつ非固定（後方不安定性・亜脱臼）
✕距骨後方亜脱臼の残存
✕後縁骨片の回旋転位（整復不全）

手術手技

体位

腹臥位（俯臥位）： 後方アプローチのために腹臥位とする。足首の下に枕を置いて足関節が浮いた状態にする。術中透視でAP・側面の両方向が確認できるよう透視台の設置を事前に確認する。止血帯は大腿遠位または下腿近位に装着（術者の判断による）。

後方アプローチ＋後方バットレスプレート — 第一選択

後方アプローチ解剖図 — アキレス腱内側切開・長母趾屈筋（FHL）腱とその内側の神経血管束の位置関係

適応： 骨折片が関節面の25%以上、または転位 ≥2mm、または後方不安定性あり

後方皮膚切開： アキレス腱と腓骨筋腱の間で後方皮膚を縦切開する（アキレス腱内側または外側）。深筋膜を切開し長母趾屈筋（FHL）腱を確認する
神経血管束の保護： 後脛骨動脈・静脈・神経は FHL 腱の内側（前内側）に走行する。FHL 腱鞘を切開し FHL を内側に牽引することで神経血管束を保護しながら後縁骨折部に到達する
後縁骨折の露出： 骨折部を直視。血腫を洗浄除去し骨折面を確認する。関節内遊離骨片がある場合は除去または固定する
整復： 距骨を介した間接整復または骨膜剥離子・ジョイスティックを用いた直接整復で後縁骨片を解剖学的位置に整復。骨折片の回旋にも注意する
仮固定： K-wire 1〜2本で仮固定し透視AP・側面で整復位を確認する（関節面の段差 ≦1mmを目標）
バットレスプレートの設置： 後縁骨片に対して解剖学的後方バットレスプレート（または 1/3管状プレートを折り曲げ成形したもの）を設置する。プレートを骨折片に密着させ支持力（buttress effect）を発揮させる
スクリュー固定： 皮質骨スクリュー（3.5mmまたは2.7mm）で固定。近位の脛骨骨幹端にはさらに2〜3本のスクリューで安定させる。必要に応じてラグスクリューを関節面と平行に追加する
最終透視確認： AP・側面で骨折整復・距骨位置・プレート位置・スクリュー刺入方向を確認する。スクリューが関節内に迷入していないか必ず確認する

後方バットレスプレート固定の術中透視像（AP/側面） — 解剖学的整復・プレート位置・スクリュー方向の確認

⚠️ 後方アプローチ・バットレスプレートピットフォール

✕後脛骨神経・動脈の損傷（FHL腱の牽引方向に注意。内側に牽引で神経血管束を保護する）
✕スクリューの関節内迷入（スクリュー方向を透視で必ず確認。関節面に平行に刺入）
✕後縁骨片の回旋整復不全（矢状断CT事前評価が必須）
✕皮膚壊死（後方皮膚は血行が乏しい。切開は慎重に行い過剰な皮弁牽引を避ける）
✕骨折片の粉砕（小骨片が多い場合は整復困難。骨移植・骨片除去を検討）

後方から前方へのラグスクリュー固定 — 代替術式

後縁骨片が比較的小さく（<25%）、単純で関節面転位がある場合に選択可能。後方アプローチなしに経皮的に後方から前方へのラグスクリュー（PA lag screw / posterior-to-anterior）を刺入する。腹臥位または仰臥位でも施行可能。透視ガイド下で骨折片に対して垂直方向にスクリューを刺入し、整復圧迫を得る。軟部組織侵襲が少ない反面、後縁骨片に対するバットレス効果は得られないため、骨折片が大きい例では選択しない。

術後管理

術後X線正面像・側面像 — 後方バットレスプレート＋スクリュー固定。後縁骨折の解剖学的整復・距骨位置を確認

手術タイミング： 軟部組織腫脹が落ち着いた時点（受傷後24〜72時間以内または7〜10日以内）。腫脹高度な場合は仮固定（シーネ・サブラックス整復）で待機

術後荷重： 術後0〜6週は免荷（non-weight bearing）。骨癒合初期像を確認後（術後6〜8週）、4〜6週かけて部分荷重→全荷重へ段階的に移行。目標：術後12〜16週での松葉杖なし全荷重

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリンを術後12〜24時間より開始（最低14日間、リスク評価に応じて延長）

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs。後脛骨神経ブロック（超音波ガイド下）を補助的に使用。オピオイドは術後48時間に限定

リハビリテーション： 術翌日から足関節ROM訓練（自動背屈・底屈）を開始。腫脹管理（挙上・弾性包帯）。6週以降荷重増加に合わせて筋力訓練・歩行訓練を開始する

フォローアップ

術後2週： 創部確認・X線（整復位維持・implant位置・距骨位置確認）
術後6週： X線（骨癒合初期兆候・距骨後方安定性）。荷重量の調整判断
術後12週： X線（骨癒合判定・全荷重達成確認）
術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・変形性関節症の早期評価）
術後12ヶ月： X線 ± CT（骨癒合・足関節機能・変形性関節症の評価）

予後

骨癒合率：約92〜95%（後方バットレスプレート固定）
関節面不整合 >2mm：外傷後変形性足関節症リスクが有意に上昇（オッズ比2〜3倍）
足関節機能：適切な固定・早期ROM訓練で AOFAS スコア平均80〜85点を達成
主要合併症：偽関節（5〜8%）、感染（1〜3%）、変形性足関節症（10〜20%、骨折片サイズ・整復精度による）
骨折片占有率が大きいほど（>40%）予後が悪化する傾向

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（43-B3 = 脛骨遠位部・部分関節内・後縁骨折）
2CT評価完了（骨折片の関節面占有率・転位量・骨折線パターン・距骨後方位置）
3後方ストレスX線（ドローワーストレス撮影）で後方不安定性を評価（距骨後方偏位の有無）
4骨折片占有率 25%カットオフで手術適応を判断（≥25% または転位 ≥2mm で手術）
5神経血管評価（後脛骨動脈拍動・ABI・皮膚感覚）
6腓骨骨折・内果骨折の合併確認（トリマレオラス骨折として一期的固定を計画）
7手術体位（腹臥位）とアプローチ（後方）の準備確認
8スクリュー関節内迷入の予防計画（術中透視での関節面平行確認）

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Bartonicek J, Rammelt S, Kostlivy K, et al.（2015）Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 135(4):505–16.
Gardner MJ, Streubel PN, McCormick JJ, et al.（2011）Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures. Foot Ankle Int, 32(4):385–93. PMID: 21733441
Warner SJ, Garner MR, Hinds RM, et al.（2015）Functional outcomes after operative fixation of posterior malleolus fractures. J Orthop Trauma, 29(9):e336–40.