脛骨骨幹部骨折（斜骨折） (42-A2)

脛骨骨幹部に横断面に対して30°以上の角度で走る斜めの骨折線を持つ単純骨折。AO分類42-A2に相当する。曲げ力と捻転力の複合により生じることが多く、螺旋骨折（42-A1）と横骨折（42-A3）の中間的な特性を持つ。骨折端間の皮質接触が得られるため比較的安定しているが、脛骨の解剖学的特性上、軟部組織損傷・コンパートメント症候群のリスク管理が極めて重要。治療の第一選択は脛骨髄内釘（Tibial Intramedullary Nailing）であり、開放骨折・軟部組織損傷の程度によって術式戦略が変わる。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 脛骨骨幹部骨折全体で約15〜20/100,000/年。42-A2（斜骨折）は脛骨骨幹部骨折の約20〜25%

好発： 若年〜中年成人（交通事故・スポーツ外傷）。脛骨は皮下に位置するため開放骨折になりやすい（全体の約20〜25%が開放骨折）

受傷機転： 曲げ力＋捻転の複合力（交通事故・スポーツ転倒・転落）。直達外力でも生じる

注意すべき合併症

• コンパートメント症候群：脛骨骨幹部骨折で約2〜10%。前方・深後方コンパートメントに好発。術前・術後に継続的モニタリングが必須
• 開放骨折（Gustilo分類I〜IIIc）：軟部組織損傷の程度が予後を決定する主因。早期デブリードマンと創閉鎖計画が必要
• DVT/PE：長管骨骨折として抗凝固療法が必要
• 偽関節・遷延癒合：脛骨骨幹部骨折で約5〜10%（開放骨折・高エネルギー外傷では高率）
• 感染：開放骨折はGustilo分類に依存（I: <2%、IIIb: 約10〜25%）
• 回旋不整・アライメント不良：術中評価が不十分な場合に発生
• 膝・足関節の軟部組織損傷：骨折診断時に同時評価が必要

治療方針

脛骨骨幹部骨折は、単純斜骨折（42-A2）でも原則として手術固定が推奨される。軟部組織の状態・開放骨折の有無・患者全身状態を考慮して術式を選択する。

診断・評価

下腿の疼痛・腫脹・変形・荷重不能を呈する。前脛骨動脈・後脛骨動脈・腓骨動脈の触知、足趾感覚・運動の評価が必須。開放創の有無・汚染度（Gustilo分類）を確認する。

42-A2の診断ポイント

X線正面像・側面像で骨折線の方向（≥30°の斜め走行）・部位（近位1/3・中央1/3・遠位1/3）を確認する。骨折端の皮質接触を評価し、骨折部の安定性を判定する。CTは粉砕の除外・関節内骨折の確認に有用。

【必須】 患側下腿正面・側面X線、膝関節・足関節X線（靭帯損傷・Maisonneuve骨折の除外）、神経血管評価

手術手技

体位

仰臥位（標準）： 患肢の膝を60〜90°屈曲位とし、脛骨IM釘のエントリーポイントにアクセスしやすいよう膝下に三角枕・ボルスターを置く。大腿部はサポートに固定する。非透視性のテーブルを使用し、Cアームで正面・側面像の両方が得られることを確認する。

脛骨髄内釘（Tibial IM Nailing）— 第一選択

1. 整復： 徒手牽引または骨フック・Schanzスクリューによる間接整復。透視AP・側面でアライメント確認
2. エントリーポイント作成： 膝蓋腱内側（Medial parapatellar、最も一般的）または膝蓋腱外側（Lateral parapatellar）に縦切開。IM釘のエントリー点は脛骨近位関節面のすぐ前方・中央〜やや内側
3. ガイドワイヤー挿入： 透視でAP・側面の両方向からガイドワイヤーの方向を確認。斜骨折では骨折端のずれに注意しながらワイヤーを遠位に進める
4. リーミング： 8〜9mmから開始し、0.5mm刻みで段階的に拡髄。皮質チャターを感じるまで継続。閉鎖骨折・Gustilo I/II/IIIaではリーミングあり推奨。Gustilo IIIBでは感染リスクに応じて個別判断
5. ネイル挿入： 選択した径のネイルを槌打で挿入。斜骨折では整復位の維持を透視で確認しながら通過させる
6. 遠位ロッキング： 透視でターゲット孔を正円（perfect circle）として描出し、遠位に2本のロッキングスクリュー。矢状面・冠状面ともに確認
7. 回旋評価： 足部の外転角（thigh-foot angle）を健側と比較。脛骨の回旋不整は術後の歩行パターンに影響する
8. 近位ロッキング： ターゲットアームまたはフリーハンド法で近位に2本。最終透視確認

プレート固定 MIPO（代替術式）

近位・遠位骨幹端移行部の斜骨折や、IM釘のエントリーが困難な症例ではMIPO（最小侵襲経皮的骨接合術）によるプレート固定を選択する。斜骨折に対してはラグスクリューによる骨片圧迫を行い、橋渡しプレートで保護する方法（Lag screw + neutralization plate）が有効。

1. 骨折の近位・遠位に小切開（2〜3 cm）を置き、皮下トンネルにプレートを通す
2. 整復後、骨折線に垂直に（斜骨折の面に垂直）ラグスクリューを1〜2本挿入して骨片を圧迫
3. ブリッジプレートで保護固定（ニュートラライゼーション）
4. 透視でアライメント・スクリュー位置を最終確認

術後管理

手術タイミング： 閉鎖骨折は全身状態安定後に施行（通常24〜48時間以内）。開放骨折は受傷後6時間以内のデブリードマン施行が原則（適応に応じて仮固定 → 根治固定）

術後荷重： 閉鎖単純斜骨折でIM釘固定後は、術翌日から部分荷重開始し、疼痛・X線所見に応じて4〜6週で全荷重へ段階的に移行。開放骨折・不安定例では荷重時期を遅らせる

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間。開放骨折では入院中は継続）

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDs（骨癒合への影響を考慮し短期使用）。区域麻酔（坐骨神経ブロック・膝窩ブロック）をコンパートメント圧モニタリングに支障ない範囲で補助使用

リハビリテーション： 術翌日から端坐位・足関節・足趾の自動運動。膝・足関節可動域訓練を積極的に開始。荷重進行に合わせて歩行訓練

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線撮影（アライメント・スクリュー位置）
• 術後6週： X線撮影（骨癒合初期の仮骨確認）。部分荷重の継続・全荷重移行の判断
• 術後12週： X線撮影（骨癒合判定）。遅延癒合を認める場合はダイナミゼーション（静的ロッキングスクリューの遠位1本除去）を検討
• 術後6ヶ月： 骨癒合確認・インプラント抜去の検討（症状があれば）

予後

• 骨癒合率：閉鎖単純骨折で約90〜96%（IM釘）
• 骨癒合期間：約12〜20週（開放骨折・高エネルギー外傷では延長）
• コンパートメント症候群：早期診断・減張切開で機能予後を大きく改善できる
• 偽関節：閉鎖骨折で約2〜5%、開放骨折で約5〜15%
• 感染：閉鎖骨折 <1%、開放骨折はGustilo分類に依存（I: <2%、IIIb: 約10〜25%）
• 回旋不整：術中thigh-foot angle評価で予防可能

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Bhandari M, et al.（2008）Intramedullary nail versus plate fixation of tibial fractures: a meta-analysis. J Orthop Trauma, 22:606–11.
3. Court-Brown CM, et al.（2007）Tibial diaphyseal fractures: incidence, complications, outcome. Injury, 38:474–81.
4. Finkemeier CG, et al.（2000）Tibial-shaft fractures treated with an unreamed, solid nail. J Orthop Trauma, 14:1–6.