脛骨骨幹部の単一の骨折線をもつ単純骨折 （螺旋状の骨折線）。AO分類42-A1に相当し、単純骨折（type A）は脛骨骨幹部で最も多くみられる骨折型。コンパートメント症候群・動脈損傷・神経損傷（総腓骨神経・後脛骨神経）の合併に常に注意が必要。転位している閉鎖骨折に対しては髄内釘 が標準である[1]
重症度・疫学
発生率： 脛骨骨折の全体的な発生率は約20/10万人/年と推定され、すべての脛骨骨幹部骨折のうち24%もが開放性とされている[1]
好発： 発生リスクが最も高いのは10代の少年で、発生率は39/10万人/年[1]
受傷機転： 高エネルギー外傷によるものは多骨片骨折や分節骨折（type C）とされ、単一の骨折線をもつ単純骨折（type A）が最も多くみられる骨折型である[1]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群：脛骨骨折の9%もの症例で発生する。前方のコンパートメントが最も多く発症し、疑いがある場合はただちにコンパートメントの圧力を測定するか深筋膜切開術を行う[1]
神経損傷：動脈損傷ほど多くみられないが、総腓骨神経と後脛骨神経の運動と知覚機能は正確に評価しなければならない[1]
血管損傷：動脈損傷は比較的多い。足背動脈と後脛骨動脈の拍動を必ず確認し、拍動の異常がある場合は外科的な緊急事態である。変形を矯正しても脈拍が異常なままである場合は血管損傷を疑い、ただちに血管外科へコンサルトする[1]
開放骨折：脛骨の前方1/3は筋肉の被覆がなく皮膚の直下にあり、すべての脛骨骨幹部骨折のうち24%もが開放性とされる。Gustilo分類は初期治療に役立つ[1]
偽関節：脛骨骨折患者の最大14%に発生する可能性があり、遠位1/3・開放骨折・高エネルギー外傷で多くみられる[1]
感染：感染率は軟部組織損傷の程度と密接に相関する。閉鎖骨折とGrade Ⅰ/Ⅱの開放骨折では低く（1%）、軟部組織の再建が必要なGrade Ⅲbでは10〜40%[1]
回旋変形：不十分な整復や成形不十分なプレートでの固定で生じる。脛骨では外旋変形が内旋変形の2倍の頻度でみられ、複雑な骨折型のほうが回旋変形を伴いやすい[1]
治療方針
不全骨折・疲労骨折、および低エネルギー外傷に起因する転位のない/少ない骨折には保存的治療を検討するが、転位している閉鎖骨折に対しては髄内釘が標準である[1]
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 転位している閉鎖骨折には髄内釘が標準。保存的治療と手術治療を比較した研究では、保存群のほうが痛みが多く、変形癒合率と遷延癒合率が高く、機能的転帰がさほどよくなかった[1] → 例外：不全骨折・疲労骨折、低エネルギー外傷に起因する転位のない/少ない骨折。初期は十分に成形された石膏ギプスで行い、痛みが軽減したら機能的装具で徐々に荷重を増やす[1] → ダメージコントロール期間中の一時的外固定（創外固定）は許容される[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：髄内釘（転位している閉鎖骨折の標準）— 古典的な進入法は経膝蓋腱と傍膝蓋骨進入法で、進入法の決定は執刀医の経験と好みによる[1] ℹ 静的固定（Static locking）：近位2本・遠位2本のロッキングスクリュー[1] ℹ 代替：プレート固定（MIPO — 最小侵襲プレート骨接合）— 脛骨骨幹部近位1/3・遠位1/3の転位した不安定な骨折、正確な解剖学的整復が必要な症例、ネイルが適用できない症例（髄腔が狭い・変形の既往・インプラント周囲骨折）[1] ℹ 代替：創外固定（External Fixation）— 多発外傷患者のダメージコントロール目的、または開放骨折で重篤な汚染や大きな骨欠損を伴う症例に限る[1] ℹ 開放骨折：早期デブリドマンに続く繰り返しのデブリドマンと5〜7日以内の軟部組織被覆を行う（一部の外傷治療システムは軟部組織の根治的治療を72時間以内に推奨）[1]
治療選択アルゴリズム — 閉鎖性IM釘（第一選択）→ プレート/MIPO → 創外固定 診断・評価
下肢全体の創傷・汚染・挫傷・腫脹・水疱の有無を観察する。神経血管検査は必須で、足背動脈と後脛骨動脈の拍動、総腓骨神経と後脛骨神経の運動・知覚機能を評価する。コンパートメント症候群の疑いがある場合は、ただちに圧測定または深筋膜切開術を行う[1]
42-A1の診断ポイント
X線画像は通常、標準的な正面像および側面像に限られる。膝と足関節を含めるか、別々にX線撮影する必要がある。重傷患者の外傷精査では四肢のCT血管造影が必要になることが多く、末梢循環と骨の状態の評価に役立つ[1]
X線正面像・側面像 — 脛骨骨幹部螺旋骨折パターン（中央1/3） 骨折パターン比較 — 42-A1（螺旋）vs 42-A2（斜骨折）vs 42-A3（横骨折） 【必須】 患側脛骨の標準的な正面像・側面像X線（膝と足関節を含めるか、別々に撮影する）[1]
✅ 許容される整復
✓ アライメント：骨折した骨の適切な長さを修復することにより角状変形が矯正される[1] ✓ 機能的整復：長さ・アライメント・回旋を回復し、それによって下肢の力学的な軸を復元する[1] ✓ 回旋：術野に対側下肢を含めて比較し、回旋の整復を評価する[1] ✓ 長さ：長さ・アライメント・回旋を回復し、それによって下肢の力学的な軸を復元する「機能的整復」が必要[1] ✓ 骨皮質接触：骨折端の皮質骨の接触が得られていれば疼痛に応じた荷重が許可される（得られなければ接触を得る処置まで部分荷重）[2]
❌ 許容されない変形・状態
✕ 軸方向のアライメント不良（Pollerスクリューでの補正が有用。近位部骨折では近位骨片の伸展・外反変形を中和する）[1] ✕ 矢状面のアライメント不良 ✕ 回旋変形（脛骨では外旋変形が内旋変形の2倍の頻度でみられ、複雑な骨折型で生じやすい）[1] ✕ 長さの回復が不十分な状態 ✕ コンパートメント症候群の見落とし（麻薬性の鎮痛薬でも緩和されない顕著な痛み、緊張感・光沢のある皮膚、足部と足趾の他動的なストレッチで生じる疼痛、第一趾間の感覚異常）[1]
手術手技
体位
手術体位 — 仰臥位（膝屈曲位）または牽引台使用 体位： 放射線透過性の三角枕やパッド付き膝台で膝を可能な限り屈曲させるか、牽引手術台を用いる。消毒は足部も含めて股関節から遠位方向に行い、遠位の横止めスクリュー挿入部位を覆い隠さないよう注意する[1]
閉鎖性髄内釘（Closed IM Nailing）— 第一選択
エントリーポイント — 膝蓋腱内側傍（Parapatellar Medial）vs 膝蓋骨上（Suprapatellar）エントリー
整復： 徒手的な牽引で長さを回復して角状変形を矯正する。大腿骨ディストラクタ・創外固定器・仮整復用プレート・従来型鉗子・牽引台などが整復補助に利用でき、長さの回復後は経皮的に装着した鉗子で微調整する[1] エントリーポイント作成： 正しいエントリーポイントは正中線上で、軟骨のすぐ前方、脛骨粗面の十分上方。髄腔を開削する前に透視の正面像および側面像でエントリーポイントを確認する。上膝蓋アプローチ は脛骨近位部骨折を治療するための代替アプローチとして紹介されている[1] ガイドワイヤー挿入： 正中線上・軟骨のすぐ前方からエントリーする。現代の髄内釘は矢状面で近位が弯曲しているため（Herzog曲線）、脛骨の後方皮質の穿孔を避けるために膝を屈曲しておく[1]
リーミング（段階的拡髄）— 8mmから0.5mm刻み、チャター感で停止
リーミング（拡髄）： cortical chatter（ガリガリする）の感触が確認できるまで行い、脛骨峡部までリーミングされていることを確認する。ほとんどの脛骨は目的のネイル径より1〜1.5mmオーバー目に注意深くリーミングするとネイルが挿入できる。熱の発生を抑えるには鋭利なリーマを用意する[1] ネイル選択・挿入： cortical chatterが出た後、選んだネイル径より1〜1.5mm大きくリーミングする（ネイルは最終リーマー径より1〜1.5mm細い）。リーミングにより大きくて強いネイルが使用でき安定性が向上する[2] 遠位ロッキング： 骨折遠位に2本のロッキングスクリューを挿入し静的に横止めする（近位の動的な横止めは単純な横骨折 42A3 で2mmまでのギャップがある場合に限られる）[1] 回旋評価： 術野に対側下肢を含め、足部の回旋を健側と比較。問題なければ近位ロッキング（2本）を施行[1] 最終確認： 透視の正面像・側面像でアライメントとスクリュー位置を確認
遠位ロッキングスクリュー（perfect circle法）＋最終固定構成（遠位2本・近位2本）
⚠️ IM ネイリング ピットフォール
✕ エントリーポイントのずれ → 正しい位置は正中線上・軟骨のすぐ前方・脛骨粗面の十分上方。髄腔開削前に透視の正面像および側面像で確認する[1] ✕ リーミング不足 → ネイルが挿入できない（cortical chatter の感触が確認できるまで、目的のネイル径より1〜1.5mmオーバー目にリーミングする）[1] ✕ 鈍ったリーマの使用 → 熱の発生（リーミングは鋭利なリーマで行う）[1] ✕ 回旋評価の省略 → 回旋異常（対側肢を消毒・ドレーピングして比較し、経皮鉗子で回旋を微調整する）[1] ✕ 遠位ロッキングの確認不足 → 横止めスクリューがネイルを正確に把持できない
MIPO法（プレート固定）— 代替術式
近位1/3または遠位1/3の転位した不安定な骨折、正確な解剖学的整復が必要な症例、ネイルが適用できない症例（髄腔が狭い・変形の既往歴・インプラント周囲骨折）に適応。プレートは筋膜と骨膜の間を通して遠位へ押し込み、近位・遠位を数本（2〜3本）のスクリューで固定する。手術の切開を可能な限り小さくすることではなく、外科的な軟部組織損傷を最小限にとどめることが目標である[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 閉鎖性髄内釘＋静的ロッキング（遠位2本・近位2本） 手術タイミング： 患者要因（多発外傷・併存疾患・創傷や腫脹・水疱などの軟部組織の問題）で決定し、合併症の発生を注意深く観察しながら行う早期の手術治療が理想。コンパートメント症候群が疑われる場合はただちに内圧測定または深筋膜切開術を行う。開放骨折や多発外傷ではダメージコントロールと創傷のデブリドマンを優先[1]
術後荷重： 静的横止め髄内釘で固定した場合は、松葉杖による荷重の漸増をすぐに許可する 。プレート固定では部分荷重（10〜15kg）から始め4〜6週間で荷重を増やす。元の骨折型と臨床経過に応じて術後12週間で全荷重が許可できる[1]
術後早期の管理： 手術直後の数日間は浮腫を軽減するために患肢を挙上し、足関節の尖足変形や膝の屈曲変形を防ぐために積極的な関節運動を行う[1]
疼痛管理： 鎮痛薬を定期的に投与する。麻薬性鎮痛薬でも緩和されない強い痛みはコンパートメント症候群を疑い、ただちに評価する
リハビリテーション： 手術直後の数日間は浮腫軽減のため患肢を挙上し、足関節の尖足変形や膝の屈曲変形を防ぐために積極的な関節運動を行う。静的横止め髄内釘なら松葉杖による荷重の漸増をすぐに許可する[1]
フォローアップ
術後早期： 創部の状態と軟部組織の合併症（プレート固定では特に皮膚壊死と創離開）の有無を確認[1] 術後4〜6週： 静的横止め髄内釘では松葉杖による荷重の漸増を術後すぐに許可し、プレート固定では部分荷重（10〜15kg）から4〜6週間で荷重を増やす[1] 術後12週： 元の骨折型と臨床経過に応じて全荷重が許可できるはずである[1] [2] 術後6ヶ月： 最終評価。インプラント抜去は必須ではないが、脛骨インプラントの抜去を求める患者は全例の約30%[1]
予後
骨癒合率：単独の脛骨骨幹部閉鎖骨折に髄内釘固定した場合、6か月で十分に治癒し予後はよい[1]
骨癒合期間：元の骨折型と臨床経過に応じて、術後12週間で全荷重が許可できる[1]
偽関節：脛骨骨折患者の最大14%に発生する可能性があり、遠位1/3・開放骨折・高エネルギー外傷で多くみられる[1]
感染：閉鎖骨折・Grade Ⅰ/Ⅱの開放骨折は約1%、Grade Ⅲaも適切な治療で同程度、軟部組織の再建が必要なGrade Ⅲbは10〜40%[1]
コンパートメント症候群：疑われる場合はただちにコンパートメントの圧力を測定するか、深筋膜切開術を行う[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（42-A1 = 脛骨骨幹部螺旋骨折・単純型） 2 部位を確認（近位1/3・中央1/3・遠位1/3） 3 X線は標準的な正面像・側面像を撮影し、膝と足関節を含めるか別々に撮影する[1] 4 コンパートメント症候群を除外（麻薬性鎮痛薬でも緩和されない疼痛・緊張感と光沢のある皮膚・足部と足趾の他動的ストレッチで生じる疼痛・第一趾間の感覚異常）[1] 5 神経血管を評価（足背動脈・後脛骨動脈の拍動、総腓骨神経と後脛骨神経の運動・知覚機能）[1] 6 開放骨折の場合はGustilo分類を確定（type 1・2は一次閉鎖、3Aは通常2回目のデブリドマン、3Bは軟部組織被覆、3Cは血管修復が必要）[1] 7 術式を確認（第一選択：閉鎖性髄内釘・リーミングあり） 8 術後荷重プランを確認（段階的荷重スケジュール） 9 深部静脈血栓症・肺塞栓は、脛骨骨幹部骨折の髄内釘固定1226例の試験で有害事象として報告されている（深部静脈血栓症9例・肺塞栓7例）[2]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Bhandari M, et al.（2008）Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am, 90(12):2567–78. PMID: 19047701
Court-Brown CM, et al.（2007）The epidemiology of open long bone fractures. Injury, 38(2):129–34.
McQueen MM, et al.（2000）Compartment monitoring in tibial fractures. J Bone Joint Surg Br, 82(7):1026–31.
