大腿骨内顆の部分関節内骨折（AO分類33B）。治療は直視下での関節骨片の解剖学的整復とラグスクリューによる骨片間圧迫を基本とし、骨粗鬆症または垂直骨折線を伴う場合はラグスクリュー固定を支持機能をもったプレートで補強する[1]。大腿骨内顆の関節内骨折や内側Hoffa骨折には内側広筋下進入法を外側傍膝蓋進入法に加えて用いる。関節内骨折には、単純X線では見逃されうる後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）の評価のためCTが推奨される[1]。
重症度・疫学
発生頻度： 大腿骨遠位部骨折は大腿骨骨折全体の約6%を占める[1]
好発： 若年者では高エネルギー外傷、粗鬆骨を有する高齢者では低エネルギー外傷[1]
受傷機転： 骨粗鬆症の高齢患者では低エネルギー外傷が単純螺旋骨折または斜骨折を引き起こし、若年成人の高エネルギー外傷は重篤な軟部組織損傷や多骨片骨折を起こすことがある[1]
注意すべき合併症
- 関節軟骨損傷（高エネルギー外傷では大腿骨遠位部と膝蓋骨の両方に深刻な軟骨損傷が及びうる）[1]
- 骨片壊死
- 膝関節拘縮
- DVT/PE
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →保存的治療の適応は嵌入し転位のない関節外骨折（type A）、手術が行えない患者、寝たきり患者の場合のみ[1]
- →標準的治療は観血的整復と固定であり、その後早期リハビリテーションを行う[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ関節内骨折治療の基本原則：ORIF — 直視下に関節骨片を解剖学的に整復し、3.5mm皮質骨ラグスクリューまたは3.5mmキャニュレイテッドラグスクリューで骨片間圧迫を行う[1]
- ℹ進入法：関節内骨折には外側傍膝蓋進入法、内側傍膝蓋進入法、または内側広筋下進入法を用いる。大腿骨内顆の関節内骨折・内側Hoffa骨折では外側傍膝蓋進入法に加えて内側広筋下進入法を用いる[1]
- ℹスクリューの位置：最終的なプレートやロッキングスクリューの配置を妨げないよう戦略的に挿入する[1]
- ℹスクリュー種類：3.5mm皮質骨ラグスクリューまたは3.5mmキャニュレイテッドラグスクリュー[1]
- ℹ骨粗鬆症または垂直骨折線を伴う場合：ラグスクリュー固定の安定性を支持機能をもったプレートで補強する[1]
治療選択アルゴリズム — 内側顆矢状面骨折・ORIF・M→L方向（内側→外側）スクリュー（内側アプローチ）
診断・評価
関節内骨折には二次元および三次元リコンストラクションを含むCTが推奨される。関節面骨折と嵌入、および単純X線では見逃される可能性がある後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）を評価するためで、これによって術前計画は大きく変わることがある[1]。
X線AP像（内側顆に縦骨折線）＋CT横断面（内側顆が矢状面で分割）— CT必須で診断
✅ 許容される整復
- ✓顆部および関節面の解剖学的再建を正確に行う[1]
- ✓スクリューが顆間窩に入っていない（十字靱帯の損傷を避ける）[1]
❌ 避けるべき操作
- ✕骨幹端の多骨片骨折領域へ及ぶ拡大進入法（偽関節の発生率が高く結果不良）[1]
- ✕プレートの回旋位設置によるスクリューの関節内貫通（外旋位では大腿骨滑車、顆部後方設置では顆間窩を貫通する）[1]
- ✕顆部および関節面の解剖学的再建が不正確なまま終えること（正確な再建と四肢のアライメント・回旋の修復は必須である）[1]
手術手技
体位
仰臥位（膝まくらで膝30〜45°屈曲）： 腓腹筋を弛緩させる。短縮には徒手牽引やディストラクタを用いる[1]
ORIF（内側顆ラグスクリュー固定）— 第一選択
内側顆ORIF手技 — 内側アプローチ・M→L方向（内→外）ラグスクリュー固定・countersunk
- 外側あるいは内側の傍膝蓋進入法による関節切開で関節骨片を直視下に展開する。大腿骨内顆の関節内骨折・内側Hoffa骨折では外側傍膝蓋進入法に加えて内側広筋下進入法を用いる[1]
- 骨折を直視・クランプで解剖整復
- K-ワイヤで仮固定（内側から外側へ、または外側から内側へ1〜2本）[1]
- 3.5mm皮質骨ラグスクリューまたは3.5mmキャニュレイテッドラグスクリューで骨片間圧迫。最終的なプレートやロッキングスクリューの配置を妨げない位置に挿入する[1]
- 透視で整復・スクリュー位置・関節面を最終確認
⚠️ ORIF ピットフォール
- ✕後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）の見落とし — 単純X線では見逃される可能性があり、関節内骨折にはCTが推奨される[1]
- ✕スクリューの挿入位置のずれ（顆間窩に入って十字靱帯を損傷する）[1]
- ✕スクリューの関節内への貫通（プレートを外旋位に設置すると大腿骨滑車で関節内へ貫通する）[1]
術後管理
術後X線像（AP/側面）— 内側顆にM→L方向ラグスクリュー2本（countersunk）。関節面整復位
術後荷重： 単純骨折で骨片同士が接触し内固定が安定していれば術直後から部分荷重（10〜15kg）が可能。多骨片骨折に対する架橋プレート構造では一般に保護をより必要とし当初は荷重を許可できず、術後6〜12週のフォローアップの間に仮骨形成がみられれば段階的な荷重を許可する[1]
膝関節可動域訓練： 軟部組織損傷の状態と疼痛管理が十分なら早くて術後48時間から股関節・膝・足関節の自動介助運動を開始する。CPMも効果的[1]
DVT/PE予防： エドキサバン
予後： 閉鎖損傷は開放損傷より治癒率が高く、開放骨折Ⅰ型・Ⅱ型はⅢ型より有意に高率に治癒する（80% vs 61.3%）。偽関節は観血的整復（32.0%）より筋層下プレート固定（10.7%）で少ない[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コード確認（33-B = 大腿骨・遠位部セグメント・部分関節内骨折）[1]
- 2関節内骨折にはCTが推奨される（単純X線では後顆の冠状骨折を見逃す可能性）[1]
- 3ラグスクリューは最終的なプレートやロッキングスクリューの配置を妨げない位置に挿入する[1]
- 4顆部および関節面の解剖学的再建と、四肢の正しいアライメント・回旋の修復[1]
- 5術後48時間から自動介助運動を開始（CPMも効果的）[1]
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
