大腿骨外側顆の関節面を含む矢状面骨折。AO分類33-B1に相当する。外側顆が縦方向に骨折し骨折面が関節面を通過するが内側顆は温存される（部分関節内）。X線だけでは見落とされやすく（特にAP像では骨折線が顆部に重なる）、CT必須。治療はORIF（ラグスクリューによる顆部骨折固定）が標準で、スクリューは外側→内側（L→M）方向で刺入する（骨折面は矢状面＝前後方向に走るため、A→P方向では骨折面と平行になり固定力が得られない）。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 大腿骨遠位部骨折の約10〜15%

好発： 高エネルギー外傷（特に膝関節への軸圧）。高齢者の骨粗鬆症でも発生

受傷機転： 膝への軸圧（axial loading）と剪断力の組み合わせ

注意すべき合併症

外傷後変形性膝関節症（関節面不整合による）
骨片の壊死（後方顆骨片は血行が限られる）
膝関節拘縮
DVT/PE

治療方針

⚠️ 保存療法の適応条件

→転位なし（<1mm）かつ膝関節安定の場合のみ（まれ）
→原則として手術推奨

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ第一選択：ORIF — ラグスクリュー（スクリュー方向：外側→内側 L→M）
ℹ外側アプローチ（外側パラ膝蓋腱または関節外側切開）
ℹスクリュー方向：外側から内側（L→M）方向。骨折面（矢状面）に垂直。countersunk（関節面から沈下）
ℹスクリュー種類：3.5〜4.5mm皮質骨ラグスクリューまたはヘッドレス圧迫スクリュー
ℹ大きな骨片：外側buttress plate（外側支持プレート）を追加

治療選択アルゴリズム — 外側顆矢状面骨折・ORIF・L→M方向（外側→内側）スクリュー必須

診断・評価

膝関節の疼痛・腫脹・荷重不能。X線正面像・側面像では見落としやすい。CT必須。関節内液（血腫）は関節内骨折のサイン。CTで骨折面の方向・転位量・関節面への侵入を正確に評価する。

X線AP像（外側顆に縦骨折線）＋CT横断面（外側顆が矢状面で分割）— CT必須で診断

✅ 許容される整復

✓関節面転位 ≦1mm
✓スクリューが関節面から沈下（countersunk）

❌ 避けるべき操作

✕スクリューをA→P方向（前後方向）に刺入（矢状骨折面と平行 → 固定力ゼロ）
✕スクリューの関節面突出（対側軟骨損傷）
✕関節面不整合の残存

手術手技

体位

仰臥位（膝軽度屈曲）： 外側アプローチ。

ORIF（外側顆ラグスクリュー固定）— 第一選択

外側顆ORIF手技 — 外側アプローチ・L→M方向（外→内）ラグスクリュー固定・countersunk

外側アプローチ（外側パラ膝蓋腱切開または腸脛靱帯直上切開）
関節包を切開し骨折を直視（関節内血腫を除去）
ポインテッドリダクションクランプで骨折を解剖整復
K-wire仮固定（2本以上、L→M方向）
ラグスクリューをL→M方向（外側から内側）に刺入：countersunk、骨折線を越えて内側皮質固定
骨片が大きく不安定な場合はbuttress plate追加
透視で整復・スクリュー位置・関節面の整合を確認

⚠️ ORIF ピットフォール

✕Hoffa骨折の見落とし（X線だけでは見落とし、CT必須）
✕スクリュー方向の誤り（A→P方向では矢状骨折面と平行になり固定力なし）
✕スクリューの関節面突出（対側軟骨損傷）
✕仮固定のK-wireが骨折面に位置する（整復の邪魔）

術後管理

術後X線像（AP/側面）— 外側顆にL→M方向ラグスクリュー2本（countersunk）。関節面整復位

術後荷重： 関節内骨折のため術後4〜6週はNWB（完全免荷）。X線で骨癒合の初期兆候を確認してからtoe-touch→部分荷重と段階的に移行。早期荷重は関節面の2次的転位を招く危険がある

膝関節可動域訓練： 術翌日からCPM（continuous passive motion）

DVT/PE予防： エドキサバン

フォローアップ

術後2週・6週・12週：X線
術後6〜12ヶ月：CT（骨癒合・変形性関節症の評価）
予後：骨癒合率約90〜95%、変形性膝関節症は関節面整復精度に依存

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（33-B1 = 大腿骨遠位部・部分関節内・外側顆矢状面）
2CT必須（X線だけでは骨折面が見えにくい）
3Hoffa骨折（冠状面後方顆骨折）の有無を確認
4スクリュー方向の計画（L→M方向・外側から内側、矢状骨折面に垂直）
5関節面整復の精度目標（≦1mm）
6術翌日からCPM開始

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Nork SE et al.（2005）Unicondylar and bicondylar Hoffa fractures. J Orthop Trauma, 19:344–8.
Hoffa A（1904）Zur Kasuistik der Knieschussverletzungen. Zentralbl Chir.