大腿骨後顆が前頭面（冠状面） で骨折する型で、Hoffa骨折（ホッファ骨折） とも呼ばれる。AO/OTA分類では部分関節内骨折（33-B）に含まれる。単純X線では見逃される可能性があり、関節内骨折では二次元・三次元リコンストラクションを含むCTが推奨される [1]
重症度・疫学
頻度： 高エネルギーの顆上・顆間骨折（33-C）では38%に冠状面骨折が合併していた[3]
好発： 自動車事故・オートバイ事故・高所転落などの外傷（顆上・顆間骨折に冠状面骨折を合併した例では自動車事故が最多）[3]
特徴： 単純X線では見逃されやすく、単純X線で同定できた冠状面骨折は69%にとどまった[3]
注意すべき合併症
骨片壊死（後顆への血流が限られる）
外傷後変形性膝関節症
十字靱帯損傷（大腿骨遠位部骨折では側副靱帯損傷より多く、多くは関節内の多骨片骨折に合併する）[1]
DVT/PE
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 大腿骨遠位部骨折の保存療法は、関節外骨折（type A）で嵌入し転位のないもの、手術が行えない患者、寝たきり患者に限られる[1] → 通常は手術を推奨（保存療法は転位と機能成績不良に関連する）[3]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ ORIF — 大腿骨遠位部関節内骨折の基本原則は、直視下での関節骨片の解剖学的整復と、ラグスクリューによる骨片間圧迫固定[1] ℹ 進入法：関節内骨折には外側傍膝蓋進入法、内側傍膝蓋進入法、または内側広筋下進入法を用いる[1] ℹ 内側顆Hoffa：外側傍膝蓋進入法に加えて内側広筋下進入法を用いる[1] ℹ スクリュー方向：前方→後方（A→P）。骨折面に垂直（countersunk） ℹ スクリュー種類：関節内骨折では多くの場合3.5 mm皮質骨ラグスクリューまたは3.5 mmキャニュレイテッドラグスクリュー[1] ℹ 骨粗鬆症または垂直骨折線を伴う場合：支持機能をもったプレートでラグスクリュー固定を補強[1] ℹ 両顆型Hoffa骨折：内側Hoffa骨折を含むため、外側傍膝蓋進入法に加えて内側広筋下進入法を用いる[1]
治療選択アルゴリズム（Hoffa骨折）— CT確認→転位量評価→ORIF（A→P方向スクリュー） 診断・評価
CTを推奨 （単純X線では後顆の冠状骨折が見逃される可能性がある）[1] [3] [1]
X線側面像（後顆骨片が後方転位）＋CT冠状断面（後顆が冠状面で剥離）— Hoffa骨折の診断
✅ 許容される整復
✓ 顆部・関節面の解剖学的再建（正確な再建が必須）[1] ✓ スクリューがcountersunk（関節面から沈下）
❌ 避けるべき操作
✕ スクリューを内外側方向に刺入（骨折面と平行 → 固定力ゼロ） ✕ 単純X線のみで診断（術前に見逃され術中に見つかった冠状面骨折10例は、いずれも術前CT未施行 — CTを推奨）[3] ✕ スクリューの顆間窩への逸脱（十字靱帯損傷）[1] ✕ 診断の遅れ（見逃されることが多く、見逃されるとさらなる転位と関連すると報告されている）[3]
手術手技
体位
仰臥位（膝まくらで膝30〜45°屈曲）： 腓腹筋が弛緩する。関節内骨折には外側または内側の傍膝蓋進入法を用い、内側Hoffa骨折では外側傍膝蓋進入法に加えて内側広筋下進入法を用いる[1]
ORIF（Hoffa骨折）— 第一選択
Hoffa骨折のORIF — 後方顆骨片を前方に整復し、A→P方向ラグスクリューをcountersunkで固定
外側または内側の傍膝蓋進入法で関節切開する[1]
膝関節内を展開し後顆骨片を直視
直視下で後顆骨片を解剖学的に整復し、クランプで保持する[1]
K-ワイヤで仮固定[1]
3.5 mm皮質骨ラグスクリューまたは3.5 mmキャニュレイテッドラグスクリューで骨片間を圧迫固定[1]
骨粗鬆症または垂直骨折線を伴う場合は、支持機能をもったプレートでラグスクリュー固定を補強[1]
透視（側面像）でスクリュー位置・骨片位置・関節面を最終確認
⚠️ Hoffa骨折 ピットフォール
✕ スクリュー方向の誤り（内外側方向では骨折面と平行 → 固定力ゼロ） ✕ X線のみでの診断（単純X線で同定できた冠状面骨折は69% — CTを推奨）[3] ✕ 骨片壊死の見落とし（後顆への血行は限られる） ✕ 十字靱帯損傷の合併の見落とし（関節内の多骨片骨折に多い）[1] ✕ 両顆の冠状面骨折（内側顆も）の見落とし（顆上・顆間骨折に冠状面骨折を合併した例の24%が両顆）[3]
術後管理
術後X線像（AP/側面）— 大腿骨後顆にA→P方向ラグスクリュー2本（countersunk）。骨片整復位 術後荷重： 単純骨折で骨片同士が接触し内固定が安定していれば、術直後から部分荷重（10〜15 kg）が可能[1]
膝関節可動域訓練： 軟部組織の状態と疼痛管理が十分なら、早くて術後48時間から自動介助運動を開始。CPMも効果的[1]
DVT/PE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン
フォローアップ
術後2週：X線・創部確認
術後6週：X線（骨癒合初期）
術後6〜12週：仮骨形成がみられれば段階的な荷重を許可[1]
術後6〜12ヶ月：関節症変化の確認
予後：保存治療は転位と不良な機能成績に関連し、手術治療が推奨されている[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（33-B3 = 大腿骨遠位部・部分関節内・前頭面Hoffa骨折） 2 二次元・三次元再構成を含むCTで後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）を評価[1] 3 ラグスクリュー固定を計画（骨粗鬆症または垂直骨折線を伴う場合は支持プレートで補強）[1] 4 関節面整復目標（直視下での関節骨片の解剖学的整復）[1] 5 十字靱帯損傷の合併を評価[1] 6 内側顆のHoffa骨折も確認（外側顆に多いが内側顆にも生じる）[3] 7 術後6〜12週で仮骨形成を確認し、段階的な荷重を判断[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Hoffa A（1904）Zur Kasuistik der Knieschussverletzungen. Zentralbl Chir.
Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, et al.（2005）The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. J Bone Joint Surg Am, 87-A:564–9. PMID: 15741623
