大腿骨遠位骨幹端に楔状（バタフライ）骨片を伴う関節外骨折。AO分類33-A2に相当する。関節外（33-A）かつ楔状骨片あり（2骨片以上）のパターン。骨片が大きく整復可能な場合はラグスクリューによる骨片固定が可能。治療の選択肢は33-A1と同様に逆行性IM釘、順行性IM釘（長釘）、LCP-DFであるが、楔状骨片の処理方法が追加される。
重症度・疫学
発生頻度： 大腿骨遠位部骨折は大腿骨骨折全体の約6%を占める[1]
好発： 若年者では高エネルギー外傷、粗鬆骨を有する高齢者では低エネルギー外傷[1]
受傷機転： 骨粗鬆症の高齢患者では低エネルギー外傷が単純螺旋骨折または斜骨折を引き起こし、若年成人の高エネルギー外傷は重篤な軟部組織損傷や多骨片骨折を起こすことがある[1]
注意すべき合併症
- 骨幹端部の骨折を展開し術中に血行を障害するような操作（海綿骨移植が必要となる場合がある）[1]
- 膝関節拘縮
- DVT/PE / FES
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →嵌入して転位のない関節外骨折（type A）、手術が行えない患者、寝たきり患者では保存的治療の適応となり、通常は膝関節を固定した外固定で十分[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ第一選択：関節外骨折は逆行性髄内釘またはプレートで良好に治療でき、骨質が良好な若年成人ではノンロッキングインプラントで好ましい臨床結果が得られる[1]
- ℹロッキングスクリューはバイコーティカルに挿入し、内旋約25°の透視下でスクリューが内側へ突出していないことを確認する[1]
- ℹ代替：LCP-DF。あらかじめ解剖学的に成形されたロッキングプレートで関節塊と骨幹部近位部の間を間接的に整復し架橋する[1]
- ℹ横止め髄内釘は屈曲方向と軸方向の固定力があるため、多骨片の顆上骨折でも早期から荷重が許可できる十分な固定性が得られる。必要なら注意深く軸圧をかけて骨折部を圧着できる[1]
治療選択アルゴリズム — 楔状型・逆行性IM釘＋ラグスクリュー
診断・評価
神経血管の状態を慎重に検査し、ドプラー超音波検査や血管造影で（浅）大腿動脈損傷を除外する。下肢の多発外傷が疑われる場合は、隣接する関節を含む大腿骨と脛骨のX線正面像・側面像と膝関節を中心とした撮影も行う[1]
X線正面像 — 大腿骨遠位骨幹端の楔状骨折（楔状骨片と骨折線、関節面は温存）
✅ 許容される整復
- ✓顆部および関節面の解剖学的再建と、四肢の正しいアライメントおよび回旋の修復[1]
- ✓冠状面アライメントはlateral distal femoral angle（LDFA）80〜84°を目標とし、健肢のLDFAを基準に評価する[1]
- ✓骨粗鬆症や複雑な骨折では、骨折骨片の嵌入による多少の短縮は許容される[1]
❌ 禁忌
- ✕硬すぎるインプラントの使用（不適切なひずみ環境となり偽関節の素因となる）[1]
- ✕関節内骨折では二次元および三次元リコンストラクションを含むCTで関節面骨折と嵌入、特に単純X線で見逃されうる後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）を評価する[1]
- ✕スクリューの挿入位置がずれて顆間窩に入り、十字靱帯を損傷すること[1]
手術手技
体位
仰臥位・膝屈曲30〜45°： 膝まくらを使用して膝関節を30〜45°屈曲させると腓腹筋が弛緩する。短縮に対しては徒手牽引やディストラクタを用いる[1]
逆行性IM釘＋楔状骨片ラグスクリュー — 第一選択
楔状骨片のクランプ整復＋ラグスクリュー固定、その後逆行性IM釘挿入
- 膝蓋腱のすぐ内側に3cmの切開をおき、内側傍膝蓋の軟部組織を分けて膝蓋骨腱を外側によせ、顆間窩前方にガイドワイヤを挿入する[1]
- 2方向のX線コントロールでエントリーポイントを確認し、顆間窩の前方で髄腔を開窓してガイドワイヤに沿ってリーミングする[1]
- 少し弯曲した中実のdistal femoral nail（DFN）またはexpert R/AFNを、挿入ハンドル・エイミングデバイスに装着してガイドワイヤに沿って髄腔内へ挿入する[1]
- 横止めスクリューはエイミングデバイスを用いて外側から内側へ挿入し、近位の横止めは放射線透過性のドリルを用いる[1]
⚠️ ピットフォール
- ✕外側広筋の切離は最小限にし、骨から骨膜を剥離しない[1]
- ✕広い髄腔や遠位骨片の不適切な固定による角度変形 → Poller（ブロッキング）スクリューを使用する[1]
- ✕間違ったエントリーポイント → 内外反変形または前後方向の角度変形[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 逆行性IM釘＋楔状骨片ラグスクリュー＋静的ロッキング
術後荷重： 単純骨折で骨片同士が接触している場合は内固定が安定しているため術直後から部分荷重（10〜15kg）が可能で、多骨片骨折に対する架橋プレート構造では当初は荷重を許可できない[1]
DVT/PE予防： エドキサバン
予後： 閉鎖損傷は開放損傷よりも治癒率が高く、偽関節は観血的整復（32.0%）に比べ筋層下プレート固定（10.7%）で少ない[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コード確認（33-A2 = 大腿骨遠位部骨折・関節外・楔状型）
- 2逆行性髄内釘の適応評価（関節外骨折 33A に適応がある）[1]
- 3関節内骨折が疑われる場合は二次元および三次元リコンストラクションを含むCTを行う[1]
- 4軟部組織損傷の状態と疼痛管理が十分であれば、早くて術後48時間から股関節・膝・足関節の自動介助運動を開始[1]
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
