大腿骨遠位骨幹端に多骨片粉砕を伴う関節外複雑骨折。AO分類33-A3に相当する。関節外の多骨片骨折（A3型）には徒手整復（間接整復）と内固定が推奨され、粉砕した骨幹端セグメントは最小侵襲プレート骨接合術（MIPO）で架橋するか、逆行性髄内釘で固定する。逆行性髄内釘では長さ・アライメント・回旋を維持するために近位側でも横止めする[1]。
重症度・疫学
大腿骨骨折全体に占める割合： 約6%[1]
好発： 高エネルギー外傷と高齢骨粗鬆症性骨折の両方で発生
受傷機転： 高エネルギー（若年）または骨粗鬆症性低エネルギー（高齢）
注意すべき合併症
- 骨癒合遷延・偽関節（骨欠損のある高エネルギー開放骨折で最も頻繁。硬すぎるインプラントも素因となる）[1]
- 異所性骨化による膝関節可動域障害（LISS固定例で1例、術後3か月で麻酔下徒手授動、6か月で関節授動術を要した）[2]
- 深部下肢静脈血栓症に続く非致死性肺塞栓（LISS固定例で2例）[2]
- 深部創感染（開放骨折。Gustilo IIIB型の1例では大腿骨骨幹18cmの切除と腫瘍用人工関節への置換に至った）[2]
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →原則なし（嵌入して転位のない関節外骨折、手術が行えない患者、寝たきり患者のみ。通常は膝関節を固定した外固定で十分）[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ選択肢：遠位大腿骨ロッキングプレート（LCP-DF / LISS）による架橋固定 — 骨粗鬆症例や人工関節周囲骨折で遠位骨片の骨量が限られる場合に有益[1]
- ℹMIS挿入：Gerdy結節から近位に約5〜8cmの皮切→腸脛靱帯を線維方向に分割し、骨幹部外側面に沿って外側広筋下に筋層下トンネルを作製してプレートを近位へ通す[1]
- ℹスクリュー本数：近位・遠位の各主骨片に少なくとも4本ずつスクリューを配置する[2]
- ℹ近位：骨幹部に3〜4本のバイコーティカルスクリュー（若年者では従来型スクリューのみでも固定性は得られる）[1]
- ℹ粉砕部は触れない（間接整復のみ：軸長・アライメント・回旋）
- ℹ代替：逆行性髄内釘（関節外骨折33Aに適応。長さ・アライメント・回旋を維持するため近位側でも横止めする）[1]
治療選択アルゴリズム — 関節外複雑型（LCP-DF ブリッジ固定）
診断・評価
神経血管の状態を慎重に検査し、ドプラー超音波検査や血管造影で（浅）大腿動脈損傷を除外する。下肢の多発外傷が疑われる場合は隣接関節を含む大腿骨・脛骨の正面像と側面像に膝関節を中心とした撮影を加え、関節内骨折には二次元・三次元リコンストラクションを含むCTで関節面骨折と嵌入、特に単純X線で見逃されうる後顆の冠状骨折（Hoffa骨折）を評価する[1]。
X線正面像 — 大腿骨遠位骨幹端の複雑粉砕骨折（関節面は温存）
✅ 許容される整復（間接整復）
- ✓軸長維持
- ✓内外反：健肢のlateral distal femoral angle（LDFA、80〜84°）を基準に冠状面アライメントを評価する[1]
- ✓回旋：長さ・アライメントとともに回旋の回復は必須[1]
❌ 禁忌
- ✕粉砕骨片の整復操作（血行障害）
- ✕関節面への骨折線の見落とし（後顆の冠状骨折は単純X線で見逃されうるため、関節内骨折には二次元・三次元リコンストラクションを含むCTが推奨される）[1]
- ✕ダイナミゼーション
手術手技
体位
仰臥位・膝まくらで膝関節30〜45°屈曲： 腓腹筋を弛緩させ、短縮に対しては徒手牽引やディストラクタを用いる[1]。透視でAP・側面を確認しながら間接整復する。
LCP-DF / LISS ブリッジ固定 — 第一選択
LCP-DF MIS挿入によるブリッジ固定模式図 — 皮下トンネルでプレートを通し遠位・近位をロッキング固定
- Gerdy結節から近位に約5〜8cmの皮切。腸脛靱帯を線維方向に分割して外側関節包を展開[1]
- 大腿骨骨幹部の外側面に沿って外側広筋下に筋層下トンネルを作製し、プレートを近位へ通す（近位端の部分に別皮切をおく）[1]
- 遠位：プレート遠位部の中心穴にSchanzスクリューまたはSteinmannピンを刺入し、前後像で基準ピンが大腿骨遠位の関節面と平行であることを確認してからスクリューを挿入[1]
- 間接整復（軸長・アライメント・回旋の回復、牽引）
- 近位：骨幹部に3〜4本のバイコーティカルスクリュー（引き抜きを減らしスクリューの機能長を最大化するためロッキングスクリューはバイコーティカルが推奨）[1]
- 最終透視確認（AP・側面でアライメント・スクリュー位置）
⚠️ LCP-DF ピットフォール
- ✕プレートを遠位に入れすぎ → 軟部組織の問題と遠位関節塊の内側偏位（golf club deformity）。顆部後方に設置するとスクリューが顆間窩を貫通[1]
- ✕軸長・回旋のX線確認不足（特に側面像での前後弯）
- ✕粉砕骨片の整復操作（血行障害）
術後管理
術後X線像（正面/側面）— LCP-DFで粉砕部をブリッジ固定。遠位角度安定スクリュー・近位骨幹部スクリュー
術後荷重： 多骨片骨折に対する架橋プレート構造は保護をより必要とし、当初は荷重を許可できない。術後6〜12週のフォローアップの間に仮骨形成がみられれば段階的な荷重を許可する[1]
膝関節可動域訓練： 軟部組織損傷の状態と疼痛管理が十分であれば、早くて術後48時間から股関節・膝・足関節の自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
- フォローアップのX線で仮骨形成を確認（術後6〜12週の間に仮骨形成がみられれば段階的荷重を許可）[1]
- 予後：偽関節は観血的整復（32.0%）に比べ筋層下プレート固定（10.7%）で少なく、開放骨折Ⅰ・Ⅱ型はⅢ型より有意に高率に治癒する（80% vs 61.3%）[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コード確認（33-A3 = 大腿骨・遠位部セグメント・関節外の多骨片骨折）[1]
- 2LCP-DF（LISS）と逆行性髄内釘の適応を評価（関節外A型骨折では若年者を中心に逆行性髄内釘が適応となる）[2]
- 3関節面温存をCTで確認
- 4MIS LCP-DF のプレート長・スクリュー数を計画
- 5術中透視でアライメント・スクリュー位置を確認
- 6軟部組織の状態と疼痛管理が許せば、早くて術後48時間から膝関節可動域訓練（自動介助運動）を開始[1]
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
- Schandelmaier P et al.（2001）Distal femoral fractures and LISS stabilization. Injury, 32(Suppl 3):55–63. PMID: 11888195
