大腿骨骨幹部に2つの骨折線（近位・遠位）が存在し、その間に骨幹部中間骨片（intermediate segment）が生じる分節型複雑骨折。AO分類32-C2に相当する。中間骨片は「浮き島」状態となり、近位骨片・遠位骨片・中間骨片の3要素で構成される。中間骨片の回旋制御が最大の課題であり、両方の骨折線をまたぐ長いネイルが必要。ネイル長の選択が手術成功の鍵となる。
重症度・疫学
年間発生件数： 大腿骨骨幹部骨折全体で年間人口10万人あたり10〜37例（都市部と農村部が混在する地域）[1]
好発： 健常な骨をもつ骨格的に成熟した成人への高エネルギー外傷（多発外傷の一部であることが多い）[1]
受傷機転： 大腿骨骨幹部骨折全体では高エネルギー機序48%、低エネルギー機序35%（来院前死亡17%）[1]
注意すべき合併症
- 中間骨片の壊死・骨癒合遷延（両端の骨折で血行が制限される）
- 中間骨片の回旋不整（制御困難）
- 偽関節（近位・遠位どちらかが遅延する可能性）
- DVT（骨盤の静脈血栓が高率に発生する）[1]
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →牽引・ギプスによる非手術的治療は受け入れがたい結果をもたらし、手術が選択肢ではない場合にのみ適用する[1]
- →最終固定までは牽引で一時的に安定化し、ダメージコントロール手術では一時的な創外固定を用いる[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ第一選択：長い順行性髄内釘（釘先端が遠位骨折の远位端より遠位に位置し、両骨折を橋渡しすること）
- ℹネイル長の選択が最重要（遠位骨折の遠側まで釘が届くこと）
- ℹ静的ロッキング必須（急性期は必ず静的。多くは近位・遠位に2本ずつ）[1]
- ℹ回旋は健側下肢と比較して確認する（健側下肢を見ることができると、長さ・回旋・軸の転位を修正しやすい）[1]
- ℹ代替：骨幹端部に及ぶ多骨片骨折では経皮的架橋プレート（MIPO）— 骨片の血流を温存し相対的安定性で早期の仮骨形成が得られるが、経験の浅い術者では変形癒合が増える[1]
治療選択アルゴリズム — 分節型・長釘選択の重要性・静的ロッキング4本
診断・評価
X線は直交する2方向で骨折部上下の関節も含めて撮影し、2つの骨折線と中間骨片を確認する。併発しやすい大腿骨頚部骨折・大腿骨遠位部部分関節内骨折も除外する[1]。
X線正面像 — 2本の骨折線（近位・遠位）と中間骨片（floating segment）
✅ 許容される整復
- ✓両骨折の軸アライメント（回旋アライメントが不良だと軸アライメントにも影響する）[1]
- ✓回旋：15°以上の回旋変形は階段昇降・スポーツ・ランニングで支障となる[1]
- ✓長さ：牽引台での過延長・徒手牽引での短縮が一般的な失敗[1]
❌ 禁忌・注意
- ✕ネイルが遠位骨折をまたがない（釘が短すぎる）
- ✕急性期の動的ロッキング（動的横止めは長さ・回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る）[1]
- ✕中間骨片の過剰な剥離
手術手技
体位
牽引台での仰臥位： 牽引で両骨折のアライメントを回復する。健側と比べて長さと回旋を評価しやすいが、多発外傷では理想的でなく、陰部神経圧迫を起こしうる[1]。
長い順行性髄内釘 — 第一選択
分節型骨折の長い髄内釘固定 — 近位・遠位の両骨折をまたぐ長釘と静的ロッキング4本
- 牽引で両骨折のアライメント・軸長を間接整復
- 順行性髄内釘は膝蓋骨中央の高さまで挿入する[1]
- 長い釘のエントリー→リーミング（cortical chatter が生じるまで）→挿入[1]
- 遠位ロッキング2本（静的）— 遠位骨折の遠側に配置
- 回旋を健側下肢と比較して確認[1]
- 近位ロッキング2本（静的）
- 透視で両骨折のアライメント・ネイル位置を最終確認
⚠️ IM ネイリング ピットフォール
- ✕ネイルが短すぎて遠位骨折をまたがない → 遠位骨折の固定失敗
- ✕回旋不整の見落とし（大腿骨骨幹部骨折の髄内釘挿入後の回旋異常は比較的頻発し、しばしば不満足な機能的結果を残す）[1]
- ✕動的ロッキング使用（分節型は必ず静的）
- ✕中間骨片の骨膜剥離（骨内膜循環が回復するまでは骨膜血管が骨折部周辺の主な血液供給源となる）[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 長い髄内釘で両骨折を固定。近位2本・遠位2本の静的ロッキング
術後荷重： 近位・遠位の横止めスクリューで固定した髄内釘では、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい[1]。
DVT/PE予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する[1]
フォローアップ
- 術後X線：両骨折の癒合を個別に確認
- 骨癒合遅延：一方が先に癒合し他方が遅延することがある
予後
- 骨癒合率：約83〜90%（両骨折が独立して癒合するため個体差大）
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コードを確認（32-C2 = 大腿骨骨幹部複雑骨折・分節型）
- 2ネイル長の計画（遠位骨折の遠側まで届く長さを確認）
- 3長さと回旋を健側下肢と比較して評価する（健側下肢も消毒・ドレーピングしておく）[1]
- 4急性期の髄内釘固定では、横止めが静的な位置で行われているかを確認（ほとんどの大腿骨髄内釘は上下に2本ずつのスクリューで固定）[1]
- 5中間骨片の剥離を最小限に
- 6両骨折の独立した骨癒合評価（フォローアップ）
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
- Wu CC, Shih CH, Ueng WN, Chen YJ（1993）Treatment of segmental femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, (287):224–30. PMID: 8448947
