大腿骨骨幹部に複数の螺旋状骨折線が走り、多数の骨片が生じる複雑骨折。AO分類32-C1に相当する。単純螺旋骨折（32-A1）よりも骨折線が複数あり骨片数が増加するが、各骨片の形態は螺旋状を維持している傾向がある。長さ不安定（length-unstable）であり静的ロッキングが必須。治療は順行性髄内釘によるブリッジ固定が標準。解剖整復は目標とせず、軸長・アライメント・回旋の回復を優先する。

重症度・疫学

発生率： 大腿骨骨幹部骨折は、都市部と農村部が混在する地域で年間人口10万人あたり10〜37例^[1]

好発： 高エネルギー外傷（健常な骨をもつ骨格的に成熟した個体に高エネルギーが加わって生じる）^[1]

受傷機転： 高エネルギー機序が48%を占めるが、低エネルギー機序も35%ある（集団ベースの前向き疫学研究。ほかに来院前死亡17%）^[1]

注意すべき合併症

骨癒合遷延・偽関節（骨折型から遷延癒合のリスクを予想できる）^[1]
回旋不整（髄内釘挿入後に比較的頻発し、しばしば不満足な機能的結果を残す）^[1]
DVT/PE（骨盤の静脈血栓が高率に発生するため予防を考慮）^[1]

治療方針

⚠️ 保存療法（原則非適応）

→適応なし
→ダメージコントロール手術での仮固定に創外固定（時に感染性偽関節でも用いる）

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ第一選択：順行性髄内釘・ブリッジ固定
ℹ静的ロッキング必須（動的ロッキング禁忌）
ℹ整復操作は骨折局所外で行う（骨片の血行を温存）
ℹ代替：プレート（LCP/LISS）— 筋層下の架橋固定（骨幹端部に及ぶ多骨片骨折など）

診断・評価

X線は直交する2方向で骨折部上下の関節も含めて撮影し、併発しやすい大腿骨頚部骨折（31B）と大腿骨遠位部部分関節内骨折（Hoffa、AO/OTA 33B3.2）を見逃さないよう外傷CTを慎重に評価する^[1]

✅ 許容される整復

✓正しい軸長の回復（過延長・短縮を避ける）
✓軸アライメントの回復（内反変形を避ける）
✓回旋アライメントの回復（健側と比較して確認）

❌ 禁忌

✕急性期の動的ロッキング（動的横止めは長さと回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ）
✕骨片の無理な整復操作（血行障害）

手術手技

体位

牽引台での仰臥位： scissored traction法では徒手牽引が不要となり、健側と比較して長さと回旋の評価が容易である一方、多発外傷患者には理想的でなく、体位は術者の経験・院内リソース・合併損傷・体型・骨折型により選択する^[1]

順行性髄内釘（ブリッジ固定）— 第一選択

複雑螺旋骨折のブリッジ固定模式図 — 多骨片を橋渡しして近位・遠位正常骨幹部で固定

間接整復（牽引で軸長・アライメント・回旋を回復）
順行性エントリー→段階的リーミング→ネイル挿入
遠位の横止めスクリュー2本を静的な位置で挿入
回旋評価（小転子徴候）
近位静的ロッキング2本。最終透視確認

⚠️ IM ネイリングピットフォール

✕急性期に動的ロッキングを使用する（横止めは必ず静的な位置で行う）
✕骨片整復操作 → 血行障害
✕回旋評価省略 → 回旋不整

術後管理

術後荷重： 髄内釘と近位・遠位の横止めスクリューで固定されている場合、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容可能な範囲内の荷重を許可してよい。可及的早期から膝関節・股関節の可動域訓練と離床を始める^[1]

DVT/PE予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する

フォローアップ

術後は定期的にX線で骨癒合とアライメントを確認
偽関節が生じたら感染の可能性を常に考慮し、アライメント良好で小さな骨折間隙が残る場合はexchange nailing（リームド）が選択肢^[1]

予後

骨癒合率：順行性リームドネイルで95%（アンリームドネイルや細径の髄内釘は偽関節率が高い：7.5% vs 1.6%）^[1]

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（32-C1 = 大腿骨骨幹部複雑骨折・螺旋型）
2静的ロッキングのみ使用
3相対的安定性による架橋固定（最小侵襲手技で骨片の血行を温存）
4術中回旋評価（小転子徴候）
5骨癒合の進行を経過観察で確認

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767