大腿骨骨幹部骨折（楔状骨折・曲げ楔型） (32-B2)

大腿骨骨幹部に曲げ力によって生じる楔状（バタフライ）骨片を伴う骨折。AO分類32-B2に相当する。骨幹部への直接または間接的な曲げ応力により凸側（tension side）から亀裂が走り三角形の楔状骨片が形成される。骨片は単一で比較的整復しやすい（粉砕していない）。螺旋楔型（32-B1）と異なり骨折線はより横断面に近い傾向がある。治療の第一選択は順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing）。骨片が大きければラグスクリューで固定し、静的ロッキングで固定する。

重症度・疫学

好発： 高エネルギー機序が48%、低エネルギー機序が35%。年齢分布は三峰性で、小児期に比較的低いピーク、続いて若年成人期に高いピーク、65歳以上でピークが高くなってきている^[1]

注意すべき合併症

• 骨膜血管・貫通動脈の損傷（骨片の血行障害）
• 回旋不整
• 肺機能障害（固定インプラントや挿入手技よりも肺損傷の重症度と蘇生の質が関係）
• DVT/PE

治療方針

診断・評価

X線は直交する2方向で骨折部上下の関節を含めて撮影し、併発しやすい大腿骨頚部骨折（31B）と大腿骨遠位部部分関節内骨折（Hoffa、AO/OTA 33B3.2）を見逃さない。軟部組織損傷と四肢の神経血管の状態も評価する。

手術手技

体位

牽引台での仰臥位（scissored traction）： 徒手牽引が不要で長さと回旋の評価が容易だが、陰部神経圧迫の可能性があり多発外傷患者には理想的でない。

順行性髄内釘 — 第一選択

1. 非観血的な徒手整復を基本とし、経皮的補助器具と適度な薬理学的筋弛緩を併用する
2. 髄内釘は相対的安定性を与え仮骨形成で治癒する
3. エントリーポイント作成→段階的リーミング→ネイル挿入
4. 遠位ロッキング（2本、静的）
5. 回旋評価（小転子徴候）
6. 近位ロッキング（2本）。最終透視確認

術後管理

術後荷重： 髄内釘と近位・遠位の横止めスクリューで固定されていれば、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容可能な範囲内の荷重を許可してよい

DVT/PE予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため深部静脈血栓症の予防を考慮する

フォローアップ

予後

• 骨癒合率：順行性リームド髄内釘で95%（アンリームド／細径では偽関節率が高い：7.5% vs 1.6%）

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767