大腿骨骨幹部の楔状骨折（AO/OTA分類32B）。大部分の大腿骨骨幹部骨折と同様に、標準的な治療は順行性でロッキング機能つきのリームド髄内釘である^[1]。

重症度・疫学

頻度： 大腿骨骨幹部骨折のうち AO type B は39%（母集団ベース201骨折。type A 48%／type C 13%）^[3]

好発： 大腿骨骨幹部骨折全体では15〜24歳の男性と75歳以上の女性で発生率が高く、75%が高エネルギー外傷（多くは交通事故）^[3]

受傷機転： 若年者では高エネルギー外傷、高齢者では低エネルギー外傷によることが多い^[6]

注意すべき合併症

第3骨片の大きな転位：軟部組織損傷・骨膜剥離・血行障害を招き、仮骨形成の低下と偽関節につながりうる^[5]
回旋不整：髄内釘挿入後に比較的頻発し、しばしば不満足な機能的結果を残す^[1]
FES（脂肪塞栓症候群）：症状は通常受傷後24〜48時間以内に出現^[4]
DVT/PE：骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する^[1]
偽関節：髄内釘例で第3骨片の平均転位が14mm以上で多い^[5]。第3骨片の観血的整復・固定では癒合期間が長い^[6]

治療方針

⚠️ 保存療法（原則非適応）

→牽引・ギプスによる非手術的治療は受け入れがたい結果をもたらし、手術が選択肢でない場合にのみ用いる^[1]
→最終固定までの一時的な安定化には牽引を用いる。一時的な創外固定はダメージコントロール手術で用いる^[1]

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ標準治療：順行性でロッキング機能つきのリームド髄内釘（Antegrade IM Nailing）・急性期は静的ロッキング^[1]
ℹ第3骨片が5.4cmを超える → 閉鎖的髄内釘のみでは偽関節率が高い（37.5% vs 5.4cm以下で5.6%）^[6]
ℹ第3骨片が5.4cm未満 → 骨片に触れない閉鎖的整復と髄内釘で、観血的整復より良好な成績^[6]
ℹ代替：プレート固定（相対適応）— 骨折線が近位は転子部へ、あるいは遠位は顆部へ及ぶ32B・32C骨折^[1]

治療選択アルゴリズム — 楔状骨片サイズ→ラグスクリュー or クランプ仮固定→順行性IM釘

診断・評価

X線は直交する2方向撮影を行い、骨折部上下の関節も含めて撮影する^[1]。

【必須】 直交する2方向のX線（骨折部上下の関節を含む）。併発しやすい大腿骨頚部骨折と大腿骨遠位部部分関節内骨折（Hoffa）を確認する^[1]

✅ 許容される整復

✓術後X線での第3骨片の平均転位 <14mm（14mm以上では遷延癒合（6か月以内に癒合しない）・偽関節のオッズが約15倍。髄内釘固定の32B骨折）^[5]
✓冠状面・矢状面 ≦5°
✓回旋 ≦10°

❌ 許容されない変形

✕術後X線で第3骨片の平均転位14mm以上の残存^[5]
✕内反・外反 >5°
✕回旋変形15°以上（CT評価で最大28%に生じ、階段昇降・スポーツ・ランニングで支障）^[1]

手術手技

体位

体位： 仰臥位・側臥位、牽引台の有無のそれぞれに長所と短所があり、少なくとも2〜3のセットアップに精通しておく^[1]。

順行性髄内釘 — 第一選択

整復： ボーンフック・ボールスパイクプッシャー・Schanzスクリューなどの経皮的補助器具を小切開で用い、最小侵襲で整復する^[1]
第3骨片の扱い： 観血的整復で第3骨片を固定した群は、骨片に触れず閉鎖的に髄内釘を挿入した群より癒合期間が長く（19.0か月 vs 14.0か月）、癒合率は閉鎖群が相対的に高かった（有意差なし）^[6]
順行性IM釘挿入： 標準手順でエントリー作成→段階的リーミング→釘挿入
遠位ロッキング： 急性期は静的に横止めする（多くは遠位2本）^[1]
回旋評価： 両下肢をドレーピングして健側と長さ・回旋を比較し、小転子の輪郭も比較する^[1]
近位ロッキング： 静的に横止めする（多くは近位2本）^[1]

⚠️ IM ネイリングピットフォール

✕観血的整復での軟部組織剥離・ワイヤリング → 骨折部の血行障害を起こしうる^[6]
✕5.4cmを超える第3骨片を閉鎖的髄内釘のみで治療 → 癒合率が低い^[6]
✕リーミングの合併症は、鋭で深い溝のリーマヘッドと0.5mm間隔のリーミングで減らす^[1]
✕髄内釘挿入後の回旋異常は比較的頻発し、しばしば不満足な機能的結果を残す^[1]

術後管理

術後X線像（正面/側面）— 順行性髄内釘＋楔状骨片ラグスクリュー＋静的ロッキング（遠位2本・近位2本）

術後荷重： 近位・遠位の横止めスクリューで固定した髄内釘では、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい^[1]

DVT/PE予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する^[1]

フォローアップ

術後2・4・6・9・12か月：髄内釘で治療した32B骨折の研究で臨床・X線評価を行った時点^[5]
術後6か月：32B骨折の髄内釘例では77.4%が骨癒合^[5]
術後12か月：さらに14%が癒合し、8.6%は偽関節^[5]
受傷後9か月以降：受傷後9か月以内に完全に癒合せず、かつ連続X線で3か月以上治癒の兆候がない骨折を偽関節とする定義がある（FDA）^[5]

予後

骨癒合率：32B骨折の髄内釘例で91.39%（85/93例）^[5]
骨片の血流障害：観血的整復に伴う軟部組織の剥離とワイヤリング固定は、骨折部の血流を損ないうる^[6]

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（32-B1 = 大腿骨骨幹部楔状骨折・螺旋楔型）
2第三骨片の長さを評価（閉鎖整復・髄内釘では骨片長5.4 cm超で偽関節率が高い^[6]）
3第三骨片を観血的に固定するかを判断（髄内釘で第三骨片を観血的に整復・固定すると癒合期間が延びる。癒合率は観血群60.0%、閉鎖群81.7%で有意差はない）^[6]
4骨膜血管と貫通動脈を温存する（骨内膜循環の回復までは骨膜血管が骨折部の主な血液供給源）^[1]
5術中に長さ・回旋を健側と比較（両下肢のドレーピング、小転子の輪郭の比較）^[1]
6静的ロッキングを確認

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Winquist RA, Hansen ST Jr（1980）Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am, 11:633–48. PMID: 7413179
Salminen ST, Pihlajamäki HK, Avikainen VJ, et al.（2000）Population based epidemiologic and morphologic study of femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res, (372):241-9. PMID: 10738433
Timon C, Keady C, Murphy CG（2021）Fat Embolism Syndrome - A Qualitative Review of its Incidence, Presentation, Pathogenesis and Management. Malays Orthop J, 15(1):1-11. PMID: 33880141
Louka JG, Seligson D, Vig KS, et al.（2024）Femoral shaft fracture with a third fragment treated with an intramedullary nail: Is the displacement of the third fragment predictive of nonunion? Eur J Orthop Surg Traumatol, 35(1):27. PMID: 39585425
Tsai YH, Wang TK, Lee PY, et al.（2022）The Butterfly Fragment in Wedge-Shaped Femoral Shaft Fracture: Comparison of Two Different Surgical Methods. Orthop Surg, 14(8):1663-1672. PMID: 35732296