大腿骨骨幹部の楔状骨折のうち、楔状部位が粉砕されて複数の小骨片に分裂した型。AO分類32-B3に相当する。大部分の大腿骨骨幹部骨折の標準的な治療は順行性・ロッキング機能つきのリームド髄内釘で、髄内釘固定では非観血的な整復が好ましい。急性期の髄内釘固定では横止めを必ず静的な位置で行い、動的な横止めは長さと回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限られる^[1]。

重症度・疫学

年間発生率： 大腿骨骨幹部骨折全体で年間人口10万人あたり10〜37例（都市部と農村部が混在する地域の集団ベース研究）^[1]

好発： 高エネルギー外傷（大腿骨骨幹部骨折全体では高エネルギー機序48%・低エネルギー機序35%）^[1]

受傷機転： 通常は強い衝撃による外傷で、多発外傷を伴うことが多い^[1]

注意すべき合併症

骨癒合遷延・偽関節（対処は偽関節のタイプ・インプラントの種類・骨欠損の有無で変わる）^[1]
感染^[1]
回旋不整
DVT（骨盤の静脈血栓が高率に発生）^[1]

治療方針

⚠️ 保存療法（原則非適応）

→牽引・ギプスによる非手術的治療は受け入れがたい結果をもたらし、手術が選択肢ではない場合にのみ適用する^[1]
→最終固定までは牽引で一時的に安定化する（ダメージコントロール手術では一時的な創外固定）^[1]

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ第一選択：順行性・ロッキング機能つきのリームド髄内釘^[1]
ℹ急性期は静的ロッキング必須（動的横止めは長さ・回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る）^[1]
ℹ長さと回旋を正しく合わせる（過延長・短縮が一般的な失敗で、髄内釘挿入後の回旋異常は比較的頻発し不満足な機能的結果を残す）^[1]
ℹ骨膜血管と貫通動脈を温存する（非観血的な整復を優先）^[1]
ℹ代替：プレート固定（骨折線が転子部・顆部へ及ぶ32B・32C骨折などが相対適応。架橋プレートとして使用）^[1]

診断・評価

X線は直交2方向で骨折部上下の関節を含めて撮影する。合併しやすい大腿骨頚部骨折（31B）・大腿骨遠位部部分関節内骨折（Hoffa）を見逃さないよう注意する^[1]。

✅ 許容される整復（間接整復目標）

✓長さの維持（牽引台での過延長・徒手牽引不足による短縮を避ける）^[1]
✓軸アライメントの維持（回旋アライメントが不良だと軸アライメントにも影響する）^[1]
✓回旋の維持（CTで評価した研究では最大28％の患者に15°以上の回旋変形がみられた）^[1]

❌ 禁忌

✕急性期の動的横止め（長さ・回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る）^[1]
✕骨膜血管・貫通動脈を損なう整復操作（骨内膜循環が回復するまでは骨膜血管が骨折部周辺の主な血液供給源）^[1]
✕静的ロッキング省略

手術手技

体位

牽引台での仰臥位： 徒手牽引が不要になり、健側と比べて長さと回旋を評価しやすい。多発外傷患者には理想的ではなく、陰部神経圧迫を起こしうる^[1]。

順行性髄内釘（閉鎖性リームド横止め）— 第一選択

牽引と非観血的な徒手整復で長さ・アライメント・回旋を整える^[1]
順行性エントリー→段階的リーミング→ネイル挿入
遠位横止め2本（静的な位置）^[1]
長さと回旋の確認（健側との比較・小転子の輪郭の比較など）^[1]
近位ロッキング2本（静的）

⚠️ IM ネイリングピットフォール

✕急性期の動的横止め（長さ・回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る）^[1]
✕骨膜血管・貫通動脈を損なう整復操作（骨内膜循環が回復するまでは骨膜血管が骨折部周辺の主な血液供給源）^[1]
✕急性期の動的横止め（動的横止めは長さ・回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る）^[1]
✕0.5 mm間隔を守らないリーミング（鋭で深い溝のリーマヘッドと0.5 mm間隔でリーミングの合併症を減らす）^[1]

術後管理

術後荷重： 近位・遠位を横止めした髄内釘固定なら、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい^[1]

DVT/PE予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する^[1]

フォローアップ

術後2週：X線確認
術後6週：骨癒合初期確認
術後12週：骨癒合判定（CT検討）
骨癒合遅延時は骨移植・Masquelet法を検討

予後

骨癒合率：順行性リームドネイルで治療した大腿骨骨幹部骨折で95%（アンリームドネイルは偽関節率が高い：7.5% vs 1.6%）^[1]

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（32-B3 = 大腿骨骨幹部楔状骨折・粉砕楔型）
2外傷CTを慎重に評価し、同側の大腿骨頚部骨折・遠位部関節内骨折の不顕性骨折を探す^[1]
3急性期は静的横止めのみ（動的横止めは長さ・回旋の安定した遷延癒合・慢性偽関節に限る）^[1]
4非観血的な整復を優先し、骨膜血管・貫通動脈を温存^[1]
5術後荷重を確認（髄内釘と近位・遠位の横止めスクリューで固定した場合、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい）^[1]
6骨癒合遅延の早期発見

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Giannoudis PV et al.（2007）Masquelet technique for bone defect management. Injury, 38(Suppl 1).