橈骨遠位部の関節面が完全に骨幹端から離断し、さらに骨幹端部に粉砕を伴う完全関節内骨折 。AO分類23-C2に相当し、C型（関節内完全骨折）のうち「関節面の骨折線は単純だが骨幹端部の骨折線は粉砕している」型を指す[2] 関節面の解剖学的整復と橈骨長・掌側傾斜・橈骨傾斜の回復 が治療目標であり、骨幹端粉砕による短縮・背側不安定性が治療を難渋させる。転位のある関節内骨折に対して手術療法は保存療法より有用であり[2]
重症度・疫学
発生率（日本）： 全年齢を対象とした本邦の疫学調査では人口1万人あたりの発生率は10.9〜14人、性差は男性：女性＝1：3.2。発生率は加齢とともに増加し、80歳を超えたあたりがピークとなり以後は減少に転じる[2]
好発： 立位からの転倒（低エネルギー骨折）が最多で原因の49〜77%を占める。低エネルギー骨折は女性に有意に多く、転落・交通事故などの高エネルギー骨折は男性に多い[2]
受傷機転： 大部分は過伸展力が原因で、低エネルギーの転倒では背屈力によって背側へ転位した関節外または関節内骨折が生じ、高エネルギーの軸圧外傷では圧迫力が強く関節面骨片の嵌入を生じる[1]
関連ガイドライン： 橈骨遠位端骨折診療ガイドライン2017（改訂第2版・日本整形外科学会・日本手外科学会）は「転位のある関節内骨折に対して手術療法は保存療法より有用である」（推奨の強さ2（弱い）／エビデンス総体C（弱））、掌側ロッキングプレートについては「初期固定性に優れていることから早期の機能回復には有用であるが、合併症には十分留意すべきである」（推奨の強さ2（弱い）／エビデンス総体A（強））としている。
注意すべき合併症
外傷後変形性手関節症：2mm以上の関節面段差（step-off）は早期の外傷後関節症の発生と強い相関を示す。ただし外傷後5年以内では画像上の関節症は臨床症状に明確には関連しない[2]
手根管症候群・正中神経障害：0〜22%[2]
腱断裂：掌側ロッキングプレート固定後の長母指伸筋（EPL）腱断裂・伸筋腱断裂は0〜30%と報告されている[2] [2]
遠位橈尺関節（DRUJ）不安定性：TFCC損傷の合併頻度は骨折型を問わずおよそ60%程度で、周辺部断裂のうち尺骨小窩断裂がDRUJの不安定性をきたし、長期的に治療成績の不良をきたす[2]
尺骨茎状突起骨折合併：合併率は51.8〜65.9%。骨片の大きさは茎状突起長の25%未満から茎状突起・骨頭に及ぶものまで幅がある[2]
複合性局所疼痛症候群（CRPS）・反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）：0.3〜35%[2] [1]
骨粗鬆症例での固定性：橈骨遠位骨幹端部の皮質は薄く、従来のスクリューのねじ山のピッチでは絶対的安定性のある十分な固定性が得られない[1]
肺塞栓：頻度は少ないものの報告があり、注意を要する[2]
治療方針
⚠️ 保存療法の位置づけ
→ 関節面転位 <2mm、短縮 ≦5mm、角状変形 ≦10°で、著しい骨幹端部の粉砕や手根骨アライメント不良がない安定型に限り考慮[1] → 骨幹端部の粉砕が重度の場合、簡単な徒手整復操作では不安定性が残存し、再転位の可能性が高い[1] → 治療法は年齢のみで判断せず、個人の活動性や社会的背景、健康状態などを総合的に考慮して選択する[2]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：掌側ロッキングプレートORIF（volar locking plate：VLP） — 本骨折に対する最も一般的な手術療法で、ギプス固定・経皮的鋼線固定・bridging創外固定より治療成績が優れ、その傾向は術後6ヵ月までの早期に強い[2] ℹ 手術適応（ニーズの高い患者における整復後の転位を伴う背屈骨折）：橈骨短縮>3mm、背側傾斜>10°、関節転位>2mm[1] ℹ 全例に人工骨を使用する必要はなく、骨粗鬆症を有する高齢者、骨折部の空隙、関節面および骨幹端の皮質骨の粉砕などで必要に応じて骨（人工骨）移植を行う[2] ℹ 掌側からでは整復困難な背側転位例や背側骨片の粉砕例では、背側ロッキングプレート固定を考慮してもよい。ただし長母指伸筋（EPL）などの伸筋腱障害の発生に留意する[2] ℹ 創外固定：①高度軟部組織損傷・開放骨折の初期安定化、②橈骨長・アライメント維持（暫定固定）として使用。二期的ORIFへの橋渡し ℹ DRUJ評価：固定後に前腕回内外を確認し、DRUJ不安定性が残存する場合は尺骨茎状突起固定またはTFCC修復を追加
治療選択アルゴリズム — 23-C2完全関節内骨幹端粉砕型・掌側ロッキングプレートORIF中心の術式選択フロー 診断・評価
手関節の腫脹・疼痛・変形を呈する。手関節骨折すべてにおいて、開放創（通常掌側・尺側）と正中・尺骨神経損傷の検索を行わなければならず、高エネルギー外傷ではコンパートメント症候群を生じる可能性もある[1] [1]
X線正面像・側面像： 橈骨遠位の関節面骨折線・骨幹端粉砕の範囲・橈骨短縮量・掌側傾斜角・橈骨傾斜角を評価。正常値（radial height 平均12mm、radial inclination 平均23°、ulnar variance は人口の60%でゼロ変異、palmar inclination 平均12°）を基準に転位量を定量する[1]
CT： 関節内骨折の診断に有用であり強く推奨される（推奨の強さ1（強い）／エビデンス総体B（中））。冠状断像や矢状断像が有用で、3D CTを加えることでより正確で詳細な関節内骨折の評価が行える。ただし放射線被曝のリスクよりも得られる情報の有益性が勝ると医師が判断した場合に行うべきである[2]
術前X線正面像・側面像 — 関節面を横切る骨折線は1本（2骨片）、骨幹端は粉砕、尺骨茎状突起骨折を伴う。橈骨短縮・掌側傾斜・橈骨傾斜を計測する CT横断面・3D再構成 — 関節面を割る骨折線は1本（2骨片）、骨幹端は多骨片。骨片数と月状骨窩-舟状骨窩の転位量を三次元評価する
✅ 許容される整復（橈骨遠位部の基準）
✓ 橈骨傾斜（RI） 約23°[1] [2] ✓ 掌側傾斜（palmar inclination／VT） 約11〜12°掌側[1] ✓ 尺骨バリアンス（UV） 0mm[1] [2] ✓ 関節面の段差（step-off） <2mm（より厳密な許容基準は <1mm）[2] ✓ DRUJ整合性の回復（前腕回内外での安定性確認）
❌ 許容されない変形
✕ 関節面転位 >2mm（外傷後変形性手関節症の主因） ✕ 橈骨短縮 >5mm（尺骨プラスバリアント → DRUJ不整合・手関節尺側痛） ✕ 背側傾斜 >10°（掌側傾斜の喪失 — 日常生活動作・就労・手関節外観に影響する[2] ✕ 橈骨傾斜（RI） <15°（15°未満の群は15°以上の群より患者立脚型評価が不良[2] ✕ DRUJ不安定性の残存（前腕回内外時のclunk・痛み）
手術手技
体位
体位： 患肢を手台に置く。止血帯を巻き、大きなドレープを患者の身体全体にかけ、ドレープの端を患肢に巻き付けて上肢を隔離する。手台下に配置し、ドレーピングする必要のないX線管を除いて透視装置をドレーピングする。執刀医は患者の体側に座り、手台を挟んで反対側に助手が座る[1]
体位・透視設定 — 仰臥位・hand table・前腕回外位・Cアーム配置（AP・側面透視） 掌側ロッキングプレートORIF（VLP） — 第一選択
掌側ロッキングプレート（volar locking plate）は橈骨遠位の解剖学的形状に適合した固定角安定プレートで、骨幹端粉砕を伴うC型骨折でも安定した固定が得られる標準術式。
🔷 術中に確認する整復の指標（橈骨遠位端手術に共通）
ℹ ① 橈骨長 — 尺骨バリアンス（UV）0mm を目標に、牽引で骨幹端粉砕部の短縮を回復させる ℹ ② 掌側傾斜（VT） — 約11°掌側 ℹ ③ 橈骨傾斜（RI） — 約23° ℹ ④ 関節面の段差（step-off） — <2mm ℹ ⑤ DRUJ の安定性 — 前腕回内外で確認する ℹ RI・VT・UV は橈骨遠位端のアライメントを表す3本柱。橈骨長・掌側傾斜・橈骨傾斜をそれぞれ透視で確認する
掌側アプローチ（Henry法）— 橈側手根屈筋（FCR）腱の直上を切開し、橈骨動脈を橈側・FCRを尺側へ牽引。長母指屈筋（FPL）を尺側へ移動して橈骨遠位掌側面を展開する FCRとPLの術中所見の違い — FCRは太く円柱状で光沢があり、腱鞘内を走行し、橈骨茎状突起のすぐ尺側。PLは細く扁平で白っぽく、腱膜の浅層・皮下に近く、FCRのさらに尺側にある
アプローチ（Step 1）： 橈側手根屈筋（FCR）腱に沿って縦皮切をおき、FCR腱鞘を開いて腱を尺側へ牽引する（FCR腱と橈骨動脈の間から進入し、正中神経を圧迫しないよう注意する）。深層の長母指屈筋（FPL）を遊離して尺側へよけ、方形回内筋（PQ）を近位の橈骨付着部から挙上して逆L字型に展開し、橈骨遠位掌側面を露出する[1] 骨折の整復（Step 2）： 牽引で骨幹端の短縮を整復し、必要に応じてK-ワイヤで仮固定する。透視（正面・側面）でradial height・radial inclination・palmar inclination・ulnar varianceを確認する。Watershed lineは近位で剥離した構造物と手関節掌側靱帯の間にある縁で、掌側靱帯は関節面展開のために橈骨から切離してはならない[1] プレート設置（Step 3）： 橈骨遠位端の掌側面は平坦で、平坦なインプラントをあてると骨片の位置異常が自動的に整復される。プレートを遠位に配置しすぎない（屈筋腱の滑膜炎・腱断裂の原因となる）。固定は橈骨の尺側から始め、透視下でスクリューが橈骨手根関節・遠位橈尺関節・背側皮質を貫通しないことを確認する[1] 遠位スクリュー設置（Step 4）： ロッキングスクリューは軟骨下骨に挿入する。背側皮質からのスクリュー突出は、手関節を75°掌屈して背側骨皮質を接線方向から撮影するskyline viewが、回内斜位撮影・側面撮影より検出に優れる[2] [1] 骨幹端空隙への対処（Step 5）： 骨が高度に脆弱な症例や骨折部に大きな空隙を生じた場合は骨（人工骨）移植が有用である[2] [1] DRUJ評価（Step 6）： 橈骨の固定後、尺骨頭を尺骨切痕に押し付けながら前腕を他動的にフルに回内外させてDRUJの不安定性を評価する[1] [2] 最終透視確認（Step 7）： AP・側面・Skyline view でプレート位置・スクリュー位置・関節面非穿破・背側皮質非穿破・橈骨長回復・掌側傾斜・橈骨傾斜を最終確認する
掌側ロッキングプレート設置後の術中透視（正面・側面・軸位） — プレート位置・ロッキングスクリュー配置・橈骨傾斜・尺骨バリアンス・スクリュー先端位置を確認 Skyline view の撮影肢位と読み方 — 前腕最大回外・手関節最大掌屈・肘70〜75°屈曲。背側皮質を接線方向に描出し、スクリュー先端の背側突出（EPL腱損傷リスク）を判定する
⚠️ 掌側ロッキングプレート（VLP）ピットフォール
✕ プレートの遠位配置（方形回内筋で被覆されない） → 屈筋腱の滑膜炎・腱断裂[1] ✕ 遠位スクリューの関節内貫通（不適切な透視操作＝傾斜した側面像） → 整復不良例やロッキングスクリュー使用例でリスクが増す[1] ✕ 遠位スクリュー先端の背側皮質穿破（Skyline viewでの確認不足） → 長母指伸筋腱（EPL）損傷・断裂 ✕ 橈骨長の回復不足（骨幹端粉砕の十分な整復なし） → 尺骨プラス変形・DRUJ不整合 ✕ 掌尺側（月状骨窩）骨片の支持不足 → 手根部の再転位・再脱臼[1] ✕ DRUJ評価の省略 → 術後のDRUJ不安定性・前腕回内外制限の見落とし ✕ Skyline view を省略したスクリュー長の過大評価 — 側面像・回内斜位像は背側骨皮質突出の検出でskyline viewに劣る[2]
創外固定（暫定固定・ダメージコントロール）
適応： ①汚染した重篤な開放骨折、②高エネルギー外傷の一時的な固定、③多発外傷、④術中のディストラクタ、⑤プレートやワイヤでは安定した固定が得られない場合の中和装置。通常は関節架橋型として設置し、近位のSchanzピン2本を手関節より近位3〜4cmの橈骨骨幹部に、遠位のピンを第2中手骨に刺入する。橈骨神経浅枝と伸筋腱を保護するため大きめの皮切をおく[1]
術後管理
術後X線正面像・側面像 — 掌側ロッキングプレート固定後。プレートがWatershed lineより近位にあること、遠位スクリューが軟骨下骨を支持していること、関節面に段差がないことを確認する 手術タイミング： できるだけ早期、遅くとも受傷後3週以内に手術を施行することが望ましい[2] [1]
術後荷重： 術後は軽い日常生活動作をとおして手指・手関節・肘・肩を運動させ、前腕の回内外運動も行う。腫脹を軽減させるため術後数日は外固定する[1] [2]
VTE予防： 長時間臥床・高エネルギー損傷合併例では弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を使用。上肢単独の手術では抗凝固療法の日常的投与は不要だが、高リスク例（下肢骨折合併・既往DVT）では個別に検討
疼痛管理： ロッキングインプラントを用いた掌側プレート固定は早期モビライゼーションを可能にし、複合性局所疼痛症候群（CRPS）のリスクを減らす。CRPSはきついギプスによる腫脹や手関節の無理な肢位が原因で発生するため、これらを避ける[1]
リハビリテーション： 固定期間中も患側の肩・肘・手指の可動域訓練を行うことは拘縮予防に有用である。リハビリテーションプログラムを患者本人に指導し自宅で練習する方法は、通院でのリハビリテーションと比べて優るとも劣らない成績が得られる[2]
フォローアップ
術後2週： 術後10日で抜糸し、さらに1週間は着脱可能なスプリントで固定したのち、手関節の自動・他動運動を開始する[3] 術後6週： X線で骨癒合を評価する。掌側ロッキングプレート固定では術後6週までの外固定の有無が可動域・握力・Mayo Wrist Score・DASHスコアに影響しないため、手関節の運動は早期から許容される[2] 術後12週： X線で骨癒合を評価する[3] 術後6ヶ月： X線で骨癒合と変形性手関節症の所見を確認する。機能回復は受傷後6ヵ月までに大きく進むが、その後も1年以上にわたり緩徐に回復が続くため最終評価とはしない[2] 術後1年： X線で外傷後変形性関節症の有無を評価する[3]
予後
骨癒合率：橈骨遠位端骨折の遷延治癒・偽関節は0.7〜4%と報告されている[2]
骨癒合期間：X線で骨癒合の有無を確認して判断する
手関節可動域：掌側ロッキングプレート固定では背屈・掌屈がそれぞれ術後3ヵ月で67°・60°、6ヵ月で73°・64°、1年で75°・66°と報告されている[2]
握力回復：掌側ロッキングプレート固定後の握力は健側の術後3ヵ月で63〜78%、6ヵ月で78〜90%、1年で85〜99%と報告されている[2]
主要合併症（掌側ロッキングプレート固定）：伸筋腱断裂0〜30%、手根管症候群・正中神経障害0〜9.9%、長母指屈筋腱断裂0〜9.3%、CRPS 0〜8.7%、スクリューの関節内穿破0〜7.1%、感染0〜5.6%[2]
インプラント抜去：屈筋腱とプレート遠位縁の接触を示唆する所見があり屈筋腱損傷が危惧される場合はプレート抜去を考慮する。早期のプレート抜去は屈筋腱断裂の発生回避に有用と予想される[2]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（23-C2 = 完全関節内骨折・骨幹端粉砕・関節面単純型） 2 CT評価完了（関節面骨折パターン・骨片数・月状骨窩-舟状骨窩転位量・骨幹端粉砕範囲） 3 橈骨パラメーター計測（橈骨短縮量・掌側傾斜角・橈骨傾斜角） 4 正中神経・尺骨神経・橈骨神経浅枝の神経学的評価（手根管症候群の有無） 5 DRUJ評価（尺骨茎状突起骨折の有無・TFCC損傷の可能性） 6 術式を確認（第一選択：掌側ロッキングプレートORIF / 暫定固定の必要性） 7 Skyline view でスクリュー先端が背側皮質を越えていないことを確認する計画があるか 8 DRUJ安定性の術中評価と追加処置（尺骨茎状突起固定・TFCC修復）の計画 9 骨幹端空隙への骨移植・骨代用品使用の準備（粉砕程度に応じて）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
日本整形外科学会、日本手外科学会（2017）橈骨遠位端骨折診療ガイドライン2017（改訂第2版）. 南江堂. https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00393/
Arora R, Lutz M, Deml C, et al.（2011）A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am, 93(23):2146–53. PMID: 22159849
Nana AD, Joshi A, Lichtman DM（2005）Plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg, 13(3):159–71. PMID: 15938605
