橈骨遠位部の関節面を侵さない関節外骨折がAO分類23-A（AO/OTA 2018 では 2R3A）に相当し、このうち23-A2 は関節外の単純骨折に当たる^[1]。治療選択では、X線上の不安定性の所見（著しい骨幹端部の粉砕・角状変形＞10°・短縮＞5mm など）と患者の機能的要求度が重要で^[1]、整復後に橈骨短縮＞3mm・背側傾斜＞10° が残る骨折では、ギプス固定より手術的固定が勧められる^[2]。手術を選ぶ場合、特定の術式を推奨できるだけの根拠はないが^[2]、ロッキングプレートが近年ますます広く用いられている^[1]。

重症度・疫学

疫学： 橈骨遠位部骨折は上肢で最も多い骨折で、救急部で治療される全骨折の1/6以上を占める^[1]

好発： 小児で最も多いが（小児の全骨折の25%）、高齢者でも全骨折の18%を占め、若年成人にも生じる^[1]。骨粗鬆症のある高齢者の橈骨遠位部骨折は非常に多い^[3]

受傷機転： 手を伸ばして転倒（FOOSH: fall on outstretched hand）するなどの過伸展力が大部分で、低エネルギーの転倒では背屈力によって背側へ転位した骨折（コレス型変形）を生じる^[1]。掌側へ転位する掌屈骨折（スミス型）もある

関連ガイドライン： AAOS の診療ガイドライン（2010）は、整復後に橈骨短縮 >3mm・背側傾斜 >10°・関節内の転位または段差 >2mm が残る骨折に対し、ギプス固定より手術的固定を勧めている（推奨の強さ：中等度）^[2]。55歳を超える患者での手術療法については、推奨も否定もできないとしている^[2]

注意すべき合併症

正中神経障害・急性手根管症候群（受傷直後に急性に発症することがあり、不適切なギプス固定や骨片の転位によって亜急性にも発症する。整復の前後で評価する）^[1]
尺骨茎状突起骨折合併（茎状突起先端の骨折は橈骨遠位部骨折の50%にみられる。転位のある橈骨遠位部骨折の多くは TFCC 損傷を伴う）^[1]
遠位橈尺関節（DRUJ）不安定性（橈骨尺骨切痕の骨片の整復不良や、橈骨骨幹部の尺方転位が残った場合）^[1]
正中神経・橈骨神経・尺骨神経の皮枝損傷（経皮的・観血的な進入時）^[1]
伸筋腱の腱滑膜炎・断裂（背側皮質を貫いたスクリューによるもの）^[1]。第3伸筋区画を貫いたロッキングスクリューによる長母指伸筋腱断裂の報告がある^[3]
複合性局所疼痛症候群（CRPS）（きついギプスによる腫脹や、手関節の無理な肢位での固定が主な原因）^[1]
変形癒合（保存療法中の再転位は、症状のある変形癒合につながりうる）^[2]
DVT/PE（高齢者・長期固定例でリスク上昇）

治療方針

⚠️ 保存療法（ギプス固定）の適応条件

→転位なしまたは軽微な転位の骨折（整復前から許容範囲のアライメントにあるもの。着脱式副子も選択肢）^[2]
→整復後に許容範囲（背側傾斜 ≦10°・橈骨短縮 ≦3mm・関節内の段差 ≦2mm）に収まり安定している骨折（安定型は徒手整復＋ギプス固定で満足な成績が得られる）^[3]
→日常生活で介助を要し機能的要求が低い高齢者など、変形癒合が許容されやすいと考えられる症例（65歳以上の RCT はこうした患者を対象から除いている）^[3]
→X線上の不安定性の所見（著しい骨幹端部の粉砕・角状変形＞10°・短縮＞5mm・関節面転位＞2mm・手根骨アライメント不良）が無い骨折^[1]
→転位のある骨折の保存療法は着脱できない強固な外固定（ギプス等）で行う（転位が軽微な骨折では着脱式副子も選択肢）^[2]。65歳以上の RCT では手関節中間位の前腕ギプスで5週間固定した^[3]。手関節を無理な肢位にするギプス固定（cripple cast）は禁忌で、CRPS の原因にもなる^[1]

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ手術を選ぶ場合、特定の術式を推奨できるだけの根拠はないが^[2]、ロッキングプレートが近年ますます広く用いられている^[1]。自立して生活する65歳以上の転位・不安定型では、12か月時点の可動域・疼痛・PRWE・DASH は保存療法と差がなく、合併症は手術群で多かった^[3]
ℹ経皮的K線固定 — 若年者の不安定な背側転位骨折では掌側ロッキングプレートと同様に有効（プレートは3・6か月時点で回復が早いが、12か月では差がない）^[1]
ℹ創外固定：汚染した重篤な開放骨折、高エネルギー外傷の一時的な固定、多発外傷、背側の粉砕が重度でK線だけでは整復を維持できない例の補強^[1]
ℹ手術適応：整復後に橈骨短縮 >3mm・背側傾斜 >10°・関節内の転位または段差 >2mm が残る骨折^[2]（AO は機能的要求の高い患者での整復後の転位を伴う背屈骨折を挙げる^[1]）
ℹDRUJ評価：固定後、尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けながら前腕を他動的に全可動域で回内外し、「カクッ」という感触があれば DRUJ 不安定性を考える^[1]。安定した解剖学的固定が得られれば、合併する DRUJ 損傷の多くは追加手術を要しない^[1]。尺骨茎状突起骨折の固定の是非は推奨が定まっていない^[2]

治療選択アルゴリズム — 23-A2関節外楔状型橈骨遠位部骨折の転位量・不安定性に基づく治療選択フロー

診断・評価

手関節の腫脹・疼痛・圧痛。背側転位例では「フォーク状変形（dinner fork deformity）」を呈する。開放創（通常は掌側・尺側）と正中神経・尺骨神経の損傷を必ず確かめ^[1]、急性手根管症候群を除外する。DRUJ部の圧痛・回旋痛を評価する。

X線正面像（PA像）： 橈骨傾斜（radial inclination、平均23°）・橈骨高（radial height、平均12mm）・尺骨変異の評価^[1]。骨片の位置・転位方向の確認。尺骨茎状突起骨折の合併確認（基部骨折は橈尺靱帯の付着部を含み、不安定損傷とされてきた）^[1]。

X線側面像： 掌側傾斜（palmar inclination、平均12°）の変化と背側傾斜の計測^[1]。整復後には手根骨の真の側面像で DRUJ のアライメントを確かめる^[2]。橈骨長軸に対する骨折線の方向と安定性評価。

CT（必要に応じて）： 単純X線で橈骨尺骨切痕・月状骨窩・舟状骨窩の関節面の適合性や転位が判断できないときに行い^[1]、関節内への骨折線の波及を除外する。

術前X線PA像・側面像 — 橈骨遠位部の楔状骨折・背側傾斜・橈骨短縮・尺骨茎状突起骨折の合併を評価

CT横断面・冠状断面 — 骨折パターンの詳細評価。楔状骨片の位置・関節外であることの確認・DRUJ部の評価

✅ 許容される整復基準

✓背側傾斜 ≦10°^[3]
✓橈骨短縮 ≦3mm（橈骨長の尺骨に対する短縮）^[3]
✓橈骨傾斜の回復（正常は平均23°）^[1]
✓DRUJ安定性（尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けて回内外し、「カクッ」とならない）^[1]
✓尺骨変異の評価（人口の60%はゼロ変異）^[1]

❌ 許容されない変形

✕背側傾斜 >10°（機能的要求度の高い患者では手術適応^[1]。若く活動性の高い患者では、変形癒合は外傷後関節症や疼痛を伴う機能不良につながりうる^[3]）
✕橈骨短縮 >3mm（整復後にこれを超える場合はギプス固定より手術固定を提案）^[2]
✕橈骨傾斜 <15°（握力低下・手関節機能障害）
✕DRUJ不安定性（尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けて回内外し「カクッ」となる。軟部組織・骨性の修復を要する）^[1]
✕正中神経障害の持続・増悪（整復の前後で評価する^[1]。整復後も続く神経障害に対する除圧術は、推奨も否定もできない^[2]）

手術手技

体位

仰臥位： 上腕に止血帯を巻き、患肢を手台（アームテーブル）上に置く。前腕を回外位（掌側が上）にする。X線管以外の透視装置をドレーピングし、助手・器械出しが透視の邪魔にならない配置とする^[1]。

掌側ロッキングプレートによるORIF

掌側アプローチの解剖 — ヘンリーアプローチ（橈側手根屈筋腱外側）。方形回内筋の展開と骨折部露出

アプローチ（Step 1）： 橈側手根屈筋（FCR）腱に沿って縦切開をおく。FCR腱鞘を開いて腱を尺側へ引き、正中神経を圧迫しないよう注意する。腱鞘の深層にある長母指屈筋（FPL）を遊離して尺側へよけ、方形回内筋（PQ）を近位の橈骨付着部から挙上して遠位へL字型に展開し、骨折部を展開する^[1]
骨折の整復（Step 2）： 掌側骨片を同定し、嵌入を解除して整復する^[1]。透視で整復位を確かめ、K線で仮固定する^[3]
関節の位置の確認（Step 3）： 注射針を関節に挿入すると、関節の位置を特定できる^[1]
プレートの設置（Step 4）： 掌側ロッキングプレートを橈骨の掌側面に当てる（watershed line より遠位に置くと屈筋腱滑膜炎を生じうる^[3]）。プレートを遠位に置きすぎて方形回内筋で覆えないと、屈筋腱の滑膜炎や断裂を生じる^[1]
遠位スクリュー固定（Step 5）： プレート固定は橈骨の尺側から始め、透視で尺側縁のスクリューが橈骨手根関節・DRUJ・背側皮質を貫いていないことを確かめる^[1]。遠位スクリューは透視で確認しながら軟骨下骨に挿入し^[1]、傾斜させた側面像で関節内への貫通がないことを確かめる（原典は背側プレートの図で20°傾けたX線ビームを示す）^[1]
橈骨長・傾斜の確認と近位固定（Step 6）： PA像で橈骨傾斜・橈骨長を確認し、近位スクリューを挿入して固定を完成させる（プレートは遠位スクリューを入れる前に楕円孔（gliding hole）で固定して位置を調整しておく^[3]）
DRUJの安定性確認（Step 7）： 固定後、尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けながら前腕を回内外し、「カクッ」となれば DRUJ 不安定性を考える^[1]。尺骨茎状突起骨折の固定の是非は推奨が定まっていない^[2]
閉創： 方形回内筋（逆L字展開の横線）をできる限り縫着してプレートを覆う^[1]。皮下・皮膚を層状閉創する

⚠️ 掌側ロッキングプレートORIFのピットフォール

✕プレートを遠位に置きすぎて方形回内筋で覆えないと屈筋腱の滑膜炎・断裂のリスク^[1]（65歳以上の RCT では watershed line より遠位の設置で4例に屈筋腱滑膜炎^[3]）
✕背側皮質を貫いたスクリューは伸筋腱の滑膜炎や長母指伸筋腱断裂を起こす^[3]。スクリューの関節内への貫通は遠位インプラントの位置決めや不適切な透視操作で起こりうるため、傾斜させた側面像で遠位スクリューが関節内を貫通していないことを確かめる^[1]
✕整復不良のまま固定すると、スクリューが関節内へ貫通しやすい（ロッキングスクリューではさらにリスクが増す）^[1]
✕橈骨神経浅枝などの皮枝は、経皮的・観血的進入のいずれでも損傷しうる（K線刺入時も橈骨神経浅枝を避ける）^[1]
✕DRUJ不安定性が残った例は成績が劣る（同時手術の是非は推奨が定まっていない）^[2]。固定後に DRUJ の安定性を評価する^[1]

経皮的K線固定

適応： 若年者の不安定な背側転位骨折（掌側ロッキングプレートと比べた RCT で、3・6か月はプレートが良好だが12か月では差がない）^[1]
整復： 徒手整復または中国式指牽引器（Chinese finger traps）を用いた牽引下での整復。透視で整復位を確認
K線刺入（橈骨茎状突起から）： K線を橈骨茎状突起先端から橈骨骨幹部方向に刺入して骨折部を貫通させ、対側の骨皮質で固定する。K線の本数（2本か3本か）を推奨できるだけの根拠はない^[2]
K線刺入（背尺側から）： 第4・5伸筋区画間からさらに1本のK線を月状骨窩方向に刺入する
ギプス固定： K線刺入後、前腕全周ギプス（または前後副子）で固定する
透視最終確認： PA像・側面像・斜位像で整復位と全K線位置を確認

術後管理

術後X線PA像・側面像 — 掌側ロッキングプレート固定後。橈骨傾斜・掌側傾斜・橈骨長の回復、遠位スクリュー位置（関節外）を確認

手術タイミング： 手術のタイミングは合併する軟部組織損傷、固定法の種類とリソースで決まり、手術までは徒手整復＋ギプス（副子）固定を行う^[1]。65歳以上のRCTでは受傷後14日以内に手術した^[3]。整復後も正中神経障害が持続する場合の除圧術の是非はエビデンス上結論が出ていない^[1]^[2]

術後荷重： 術後は手指・手関節・肘・肩を軽い日常生活動作で動かし、前腕の回内外も行う。腫脹軽減のため術後数日は外固定し、手を使っても固定は問題ないと患者に伝える^[1]。安定した固定のあと、手関節の早期運動をルーチンに始める必要はない（早期と遅い開始で疼痛・機能・合併症に差がない）^[2]。K線固定例はギプス除去まで手関節を固定する

VTE予防： 上肢骨折単独での薬物的VTE予防の要否は、下肢骨折の合併や長期臥床などのリスクに応じて、施設の基準に従って個別に判断する

疼痛管理： 多モード鎮痛（NSAIDs・アセトアミノフェン・局所浸潤麻酔）。術後は患肢挙上（心臓より高い位置）を徹底し腫脹・疼痛を軽減する

リハビリテーション： 手指の自動運動は診断時から全可動域で行わせる^[2]。術後は手指・手関節・肘・肩を軽い日常生活動作で動かし、前腕の回内外も行う^[1]。手関節の早期運動をルーチンに始める必要はない^[2]。抵抗運動・握力訓練は骨癒合を確かめてから始める

フォローアップ

術後10日前後： 創部確認・抜糸・X線（整復位・プレート・スクリュー位置確認）（65歳以上の RCT では術後10日で抜糸^[3]）
術後4〜6週： X線（骨癒合初期像）。手関節ROM評価・リハビリ指導
術後10〜12週： X線（骨癒合評価・全活動復帰判断）。握力・ピンチ力の評価
術後6ヶ月： X線（骨癒合完成確認）。機能評価（DASH score等）
インプラント抜去： 掌側プレートは通常抜去不要。屈筋腱の刺激症状がある場合は抜去を検討する（65歳以上の RCT では屈筋腱滑膜炎を抜去で対処^[3]。手術例の報告では掌側プレート3枚が術後平均10か月〈範囲4〜14か月〉で抜去された^[4]）

予後

骨癒合率：65歳以上のRCTで、掌側ロッキングプレート群は受傷後6週で97%、12週で全例が癒合した^[3]
手関節可動域：65歳以上の RCT では、掌側ロッキングプレート群の受傷後12か月の伸展は健側の94%、屈曲は91%で、保存療法群と差がなかった^[3]
握力：65歳以上の RCT では、掌側ロッキングプレート群の握力は全期間で保存療法群より有意に良好で、受傷後12か月で健側の102%（保存療法群は93%）^[3]
主要合併症：65歳以上の転位・不安定型の RCT では、合併症は手術群36%（13/36）・保存療法群14%（5/37）で手術群が有意に多かった。手術群では背側皮質を貫いたスクリューによる伸筋腱滑膜炎5例、watershed line より遠位のプレートによる屈筋腱滑膜炎4例、長母指伸筋腱断裂1例、手根管症候群1例、CRPS 2例（保存療法群は5例）^[3]。保存療法群は全例が変形癒合（背側傾斜 >10°・橈骨短縮 >2mm・関節面の段差 >1mm）に至った^[3]
変形癒合：保存療法例では変形癒合が多いが、65歳以上の自立した患者では12か月時点の可動域・疼痛・PRWE・DASH は手術群と差がなかった^[3]。日常生活で介助を要し機能的要求が低い患者では変形癒合がより許容されやすいと考えられている（この RCT の対象外）^[3]

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（23-A2 = 関節外・単純骨折^[1]。関節内骨折 23-B/C との鑑別はCT/X線で）
2整復基準の充足確認（背側傾斜 ≦10°・橈骨短縮 ≦3mm）^[3]
3正中神経評価完了（母指球感覚・母指球筋力・急性手根管症候群の除外）
4DRUJ安定性評価（尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けながら前腕を他動的に回内外させ、「カクッ」という感触の有無を見る）^[1]
5尺骨茎状突起骨折の合併確認（基部骨折は橈尺靱帯の付着部を含む）^[1]
6掌側プレート遠位端の位置確認（watershed line 以近位、tilted lateral viewで関節外スクリューを確認）^[1]^[3]
7術後リハビリの指示（手指は診断時から^[2]、術後は手指・手関節・肘・肩を軽い日常生活動作で動かし前腕の回内外も行う^[1]。安定した固定のあと、手関節の早期運動はルーチンには不要^[2]）
8インプラント抜去方針の確認（屈筋腱の刺激症状があれば抜去を考慮^[3]。手術例の報告では、抜去された掌側プレートは3枚で術後平均10か月^[4]）

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et al.（2010）Treatment of distal radius fractures. J Am Acad Orthop Surg, 18(3):180–9. PMID: 20190108
Arora R, Lutz M, Deml C, et al.（2011）A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am, 93(23):2146–53. PMID: 22159849
Souer JS, Lozano-Calderón SA, Ring D（2008）Predictors of wrist function and health status after operative treatment of fractures of the distal radius. J Hand Surg Am, 33(2):157–63. PMID: 18294534