橈骨遠位部の関節外骨折のうち、骨幹端部の粉砕を伴う複雑骨折 。AO分類23-A3に相当し、関節面は温存されるが骨幹端の粉砕により保存整復・維持が困難な型である。転位・不安定例には掌側ロッキングプレートによるORIFが広く用いられるが、65歳以上では保存療法と12か月転帰に差がないと報告されている[1] [1]
重症度・疫学
発生頻度： 橈骨遠位部骨折は上肢で最も多い骨折であり、救急部で治療される全骨折の1/6以上を占める。高齢者では全骨折の18%を占める[1]
好発： 高齢女性（骨粗鬆症による低エネルギー受傷）が大多数。65歳以上を対象とした無作為化試験では平均76.7歳・女性55/73例で、受傷機転は全例が立位高からの転倒であった[3] [1]
受傷機転： 手関節背屈位での転倒による過伸展力が主因。低エネルギーの転倒では背屈力によって背側へ転位した骨折が生じ、高エネルギーの軸圧外傷では圧迫力により関節面骨片の嵌入を生じる[1] [4]
関連ガイドライン： AAOSの診療ガイドラインは、整復後に橈骨短縮 >3mm・背側傾斜 >10°・関節内転位または段差 >2mm を残す骨折に対して、ギプス固定より手術的固定を提案している（推奨の強さ moderate）[2]
注意すべき合併症
正中神経障害（急性手根管症候群）：受傷直後に発症しうるほか、不適切なギプス固定や骨片の転位によって亜急性に発症する。徒手整復や観血的整復の前後に慎重に評価する[1]
神経皮枝損傷：経皮的・観血的な外科的進入法の際に、正中神経・橈骨神経・尺骨神経の皮枝が損傷を受ける可能性がある[1]
尺骨茎状突起骨折合併：尺骨茎状突起先端の骨折は転位した橈骨遠位部骨折の50%でみられる。その有無にかかわらずDRUJを支持する軟部組織の多くが断裂する[1]
遠位橈尺関節（DRUJ）不安定性：DRUJ不安定性がある患者は転帰が不良である一方、早期の外科的介入が適応かどうかは結論が出ていない[2] [1]
腱損傷（長母指伸筋腱断裂）：背側スクリューの貫通やギプス固定後に生じる。掌側プレートを遠位に置きすぎ方形回内筋で被覆しないと屈筋腱の滑膜炎・断裂を来す[1]
複合性局所疼痛症候群（CRPS I型）：術後・保存療法後とも発生。65歳以上を対象とした無作為化試験では手術群36例中2例、保存群37例中5例に生じ、いずれも理学療法と経口鎮痛薬で症状が消失した[3]
変形癒合：保存療法で整復位が維持できない場合に背側傾斜・橈骨短縮の変形癒合をきたす。65歳以上の保存群では最終観察時に全例が変形癒合であった[3]
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件（限定的）
→ 転位が軽微（背側傾斜 <10°、橈骨短縮 <2mm、関節面不整 <2mm）で整復位が維持できる例。独立して生活する65歳以上（全身疾患がなく自力通院可能な例）では12か月時点の可動域・疼痛・PRWE・DASHに手術との差がなく（握力のみ手術群が良好）、保存療法は妥当な選択肢となる[3] → 手術リスクが極めて高い高齢者では、中間位の短上肢ギプスで5週間固定し、手指の自動運動は直ちに開始、ギプス除去後に理学療法を行う戦略も選択肢[3] → 不安定型では閉鎖整復後の整復位維持が困難であり、整復1週後のX線で再転位を確認し手術転換を判断[3] → 転位のある骨折の保存療法では、取り外し式スプリントより硬性固定（ギプス）を優先する[2] [1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 掌側ロッキングプレートによるORIF — 骨粗鬆症例でも安定した内固定と早期機能訓練が可能[4] [2] ℹ 手術適応：ニーズの高い患者における整復後の転位を伴う背屈骨折（橈骨短縮 >3mm、背側傾斜 >10°、関節転位 >2mm）、開放骨折、コンパートメント症候群合併、神経血管・腱損傷の合併、両側骨折、橈骨手根脱臼骨折、掌側および背側剪断骨折[1] ℹ プレートやワイヤで安定した固定が得られない場合や高エネルギー外傷の一時固定として、架橋式手関節創外固定（bridging external fixation）を選択する[1] ℹ 整復後には手根部の真の側面像を撮影しDRUJアライメントを評価する（推奨の強さ moderate）。尺骨茎状突起骨折の固定については推奨・非推奨いずれの結論も出ていない[2] ℹ 開放骨折・高度軟部組織損傷例では初期デブリードマン＋関節架橋型創外固定 → 二期的ORIF[1]
治療選択アルゴリズム — 23-A3 橈骨遠位部骨折（関節外・粉砕型）掌側ロッキングプレートを中心とした手術適応判断フロー 診断・評価
手関節の腫脹・疼痛・変形（保存例では尺骨頭の突出が目立ち、無作為化試験の保存群では29例＝78%にみられ手術群では0例であった[3] 手関節骨折すべてにおいて、開放創（通常掌側・尺側）と正中・尺骨神経損傷の検索を行わなければならない [1] [1]
X線正面像： 橈骨短縮量（radial height、平均12mm）・橈側傾斜（radial inclination、平均23°）・尺骨変異（人口の60%はゼロ変異）・尺骨茎状突起骨折の有無を計測。著しい骨幹端部の粉砕は不安定性を示唆する所見である[1]
X線側面像： 掌側傾斜角（palmar inclination、平均12°）・teardrop angle（平均70°、計測時はX線を10°傾ける）を評価[1] [1]
CT（必要に応じて）： 単純X線で橈骨尺骨切痕・月状骨窩・舟状骨窩の関節面の適合性や転位が説明できないときにCTを行う。矢状面・冠状面の三次元再構成CTは、骨折骨片の位置・サイズ・骨幹端部へ及んでいるかについての正確な情報を提供する[1]
術前X線正面像・側面像 — 橈骨遠位部骨幹端の粉砕・背側傾斜・橈骨短縮・尺骨変異増大を評価 CT横断面・矢状断面 — 骨幹端粉砕パターン・掌側皮質の状態・関節面温存の確認（23-B/Cとの鑑別）
✅ 許容される整復（術後目標値）
✓ 掌側傾斜：整復の許容基準は背側傾斜 <10°。掌側ロッキングプレート固定例の実測は術後平均3.6°、12か月後平均3°[3] ✓ 橈側傾斜：正常は平均23°（radial inclination）[1] [3] ✓ 橈骨短縮 <2mm。掌側ロッキングプレート固定例の尺骨変異は術後平均0.6mm、12か月後平均0.7mm[3] ✓ 関節面段差：手術群では術後・最終観察時とも平均0.2mmであった[3] ✓ DRUJ整合性：尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けるように圧迫力を加えながら前腕を他動的にフルに回内外させ、「カクッ」という感触がないことを確認する[1]
❌ 許容されない変形
✕ 角状変形 >10°（X線像上、不安定性を示唆する所見のひとつ）[1] ✕ 橈骨短縮：X線上の不安定性所見は短縮 >5mm、整復後に >3mmの短縮が残る場合は手術的固定の適応となる[1] ✕ 橈側傾斜の低下（正常は平均23°[1] [3] ✕ 遠位ペグ・スクリューを軟骨下直下に正確に配置できない場合、遠位骨片の沈下（settling）を来す[4]
手術手技
体位
準備： 止血帯を巻き、大きなドレープを患者の身体全体にかけ、ドレープの端を患肢に巻き付けて上肢を隔離する。手台下に配置し、ドレーピングの必要のないX線管を除いて透視装置をドレーピングする。執刀医は患者の体側に座り、手台を挟んで反対側に助手が座る[1]
体位・透視設定 — 仰臥位・前腕回外位・アームボード。Cアーム正面（手関節背側から）・側面確認が可能な配置 掌側ロッキングプレート（ORIF） — 代表的な術式
アプローチ（修正Henry法）： 手関節掌側、橈側手根屈筋腱（FCR腱）上に縦切開。FCR腱鞘を開き腱を尺側へ牽引し、正中神経を圧迫しないよう注意する。方形回内筋を近位の橈骨付着部より挙上し、横棒をwatershed lineの数mm近位の線維移行部に置く逆L字型に展開して橈骨遠位端掌側面を露出する[1] 骨折の展開・整復（Step 2）： 方形回内筋を剥離して骨折部を展開。透視下に整復を行い、K-wireで仮固定する[3] ロッキングプレートの設置（Step 3）： 解剖学的掌側ロッキングプレート（DVR プレート、2.4mm LCP DRP または同等品）を橈骨遠位端掌側面に設置。プレートの遠位端は分水嶺（watershed line）より近位に位置させ、屈筋腱の摩耗を防ぐ。プレート位置を透視で確認（正面・側面）[3] 遠位スクリューの固定（Step 4）： 遠位ロッキングスクリューを軟骨下骨に挿入し、関節面に平行かつ直下に配置。透視・傾斜像で関節内穿通がないことを必ず確認する[1] スクリュー位置の確認（Step 5）： プレート固定は橈骨の尺側から始め、透視下で橈骨尺骨縁のスクリューが橈骨手根関節・DRUJ・背側皮質を貫通していないことを確認する[1] 回内方形筋・皮下・皮膚の閉創： 可能であればPQを再縫着してインプラントを覆い屈筋腱を保護する。皮下・皮膚を縫合。術後は疼痛軽減のため肘下副子を装着[3]
修正Henry法アプローチ — FCR腱橈側縦切開・回内方形筋挙上・橈骨遠位掌側面露出の解剖図 掌側ロッキングプレート設置・術中透視（正面・側面・skyline view）— 遠位ロッキングスクリューの関節面平行配置と関節内穿通の確認
⚠️ 掌側ロッキングプレート ピットフォール
✕ 遠位スクリューの関節内穿通 — 遠位インプラントの位置決め、不適切な進入法と骨片の展開、または不適切な透視操作（傾斜した側面像）の場合に生じる。多くの場合は骨折の整復不良があり、ロッキングスクリューでさらにリスクが増大する[1] ✕ プレートの遠位端をwatershed lineより遠位に設置すると屈筋腱の滑膜炎を来す（36例中4例に屈筋腱滑膜炎が生じ、いずれもインプラント抜去を要した）[3] ✕ ロッキングプレートを掌側に設置することによって、プレート関連の軟部組織の合併症が減り、デバイス自体の固定性がよいので、背側の骨欠損部に骨移植は不要となる[1] ✕ 掌側プレートを遠位に配置しすぎ、方形回内筋で被覆しなかった場合に屈筋腱の滑膜炎と腱断裂を生じる[1] ✕ DRUJ不安定性は尺骨頭を橈骨尺骨切痕に圧迫しながら前腕を回旋させて評価する[1] [2] ✕ 遠位ペグを軟骨下直下に正確に設置しないと遠位骨片の沈下（settling）を来す。75歳以上の24骨折中3例で沈下が生じ、1〜2mmの橈骨長の短縮をみたが角状変形の再発はなかった[4]
架橋式手関節創外固定（Bridging External Fixation） — 代替・暫定術式
架橋式手関節創外固定の設置 — 橈骨骨幹部（近位）と第2中手骨（遠位）へのピン刺入・配置（正面像）
適応： 汚染した重篤な開放骨折、高エネルギー外傷の一時的な固定、多発外傷、術中のディストラクタ、プレートやワイヤでは安定した固定が得られない場合の追加の中和装置[1] 橈骨近位ピン： 手関節より近位3〜4cmの橈骨骨幹部に2本のシャンツスクリューを、総指伸筋と長/短橈側手根伸筋の間から筋腹を貫通せずに刺入する。橈骨神経浅枝と伸筋腱を保護するため大きめの皮切をおく[1] 第2中手骨遠位ピン： 第2中手骨に2本のSchanzピンを刺入する。伸筋や示指の伸筋腱を固定しないように、冠状面でピンを30〜40°の角度で刺入する[1] 牽引・整復： 創外固定による牽引（ligamentotaxis）で橈骨骨折の整復を試みる。過度の牽引や無理な手関節肢位は手関節・手指の拘縮とCRPSのリスクを高めるため避ける[1] 補助固定・除去： 背側屈曲骨折の粉砕が重度の場合、整復維持にK-ワイヤのみでは不十分で創外固定器による補強が必要となる。根治固定として用いる場合は通常装着後6週間で除去し、リハビリテーションに移行する[1]
術後管理
術後X線正面像・側面像 — 掌側ロッキングプレート固定後。掌側傾斜・橈側傾斜・橈骨長の回復、遠位ロッキングスクリューの関節面平行配置を確認 手術タイミング： 65歳以上を対象とした無作為化試験では受傷後14日以内に手術が行われた[3] [1]
術後荷重： 術直後から手指の自動運動と前腕回旋を開始し、軽い日常生活動作での使用を勧める。骨癒合が得られるまで2.26kgを超える挙上は制限する[4]
疼痛管理： 鎮痛薬による疼痛管理に加え、不釣り合いな疼痛（CRPS）の予防としてビタミンCの補助投与が提案されている（推奨の強さ Moderate）[2] [1]
リハビリテーション： 手指の自動運動・前腕回旋は術直後から開始する[4] [3] [2] [2]
フォローアップ
術後2週： 創部確認・抜糸（術後10日）。抜糸後さらに1週間は取り外し式スプリントとし、その時点で自動・他動の手関節可動域訓練を開始[3] 術後6週： X線（骨癒合初期像・橈骨短縮の再発・遠位スクリューの関節内穿通の再確認）。手術群の97%が6週で骨癒合を示した[3] 術後12週： X線（骨癒合完成評価・アライメント確認）。手術群では12週で全例に骨癒合がみられた[3] [4] 術後6ヶ月： DRUJ機能・前腕回旋の評価。インプラント抜去は定期的に行うものではなく、掌側プレート固定例では全例が留置されたままであった[4] [3]
予後
骨癒合：掌側ロッキングプレート固定では6週で97%、12週で全例に骨癒合がみられた[3] [4]
手関節可動域（平均63週時点の実測）：背屈平均58°・掌屈平均55°・回内平均80°・回外平均76°[4]
握力（健側比）：掌側ロッキングプレート固定群で術後6か月88.4%、12か月102.4%[3] [4]
主要合併症（掌側ロッキングプレート群36例中13例＝36%）：伸筋腱滑膜炎5例、屈筋腱滑膜炎4例、長母指伸筋腱断裂1例、手根管症候群1例、CRPS I型2例[3]
65歳以上の転位・不安定型DRFでは、12か月時点の可動域・疼痛・PRWE・DASHに手術群と保存群で差はなかった。保存群は最終観察時に全例（100%）が変形癒合であったが、解剖学的再建の達成は可動域や日常生活動作の遂行能の改善をもたらさなかった。握力のみ手術群が全期間で良好であった[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（橈骨遠位端セグメントの関節外骨折であること。関節面温存を必ず確認）[1] 2 初診時の正中・尺骨神経損傷の検索と開放創（通常掌側・尺側）の確認を記録[1] 3 X線計測値の記録（掌側／背側傾斜角・radial inclination・radial height・尺骨変異）[1] 4 DRUJ不安定性の評価（尺骨頭を橈骨尺骨切痕に圧迫しながら前腕を他動的にフルに回内外させ「カクッ」という感触の有無を確認）[1] 5 手術適応の判断根拠（整復後の背側傾斜 >10°・橈骨短縮 >3mm・関節転位 >2mm・整復位維持困難の確認）[1] 6 術中の傾斜透視像による遠位ロッキングスクリューの関節内穿通確認（背側プレートで20°傾斜したX線ビームを用いる）[1] 7 術中 DRUJ ストレステストの実施（尺骨を橈側に圧迫して前腕を回旋させ不安定性を確認）[1] 8 術後副子（肘下副子）と手指運動開始の指示確認[3] [1] 9 CRPS 早期サインの確認（患肢の手に及ぶ異常疼痛・知覚過敏、血管運動性変化、皮膚萎縮、びまん性骨減少）[3]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Lichtman DM, Bindra RR, Boyer MI, et al.（2010）Treatment of distal radius fractures. J Am Acad Orthop Surg, 18(3):180–9. PMID: 20190108
Arora R, Lutz M, Deml C, et al.（2011）A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am, 93(23):2146–53. PMID: 22159849
Orbay JL, Fernandez DL（2004）Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am, 29(1):96–102. PMID: 14751111
