上腕骨遠位部の内側柱（内側顆）に骨折線が及ぶが、外側柱の関節面は温存されている部分関節内骨折 。AO/OTA分類13-B2に相当し、しばしば関節面の多骨片化を伴う[1] 尺骨神経は術中操作により医原性に障害されることが多く（5人に1人以上） [1] 関節の解剖学的整復と術後早期の自動運動を可能にする強固な固定 を目指す[1]
重症度・疫学
疫学： 上腕骨遠位部骨折は性別と年齢でそれぞれ二峰性分布を示し、若年男性と高齢女性に多い。片方の柱だけの骨折（13-B1・13-B2）は稀である[1]
好発： 高齢者では単なる転倒でも生じる（骨粗鬆症背景）。若年者では通常、高エネルギー外傷で生じ、多発外傷が多い[1]
受傷機転： 腕を伸ばした状態での受傷で、肘の過伸展をきたすことが多い[1]
内側顆の解剖学的重要性： 内側側副靱帯の起始部は内側上顆の下面にあり、過度の剥離で損傷されやすい[1]
分類の準拠： AO/OTA分類13-B2に準拠
注意すべき合併症
尺骨神経障害：上腕骨遠位部骨折の手術では5人に1人以上がなんらかの医原性尺骨神経障害を経験し、通常は一過性である[1]
内側側副靱帯（MCL）損傷：MCLの起始部は内側上顆の下面にあり、過度の剥離で損傷されやすい[1]
正中神経・橈骨神経・血管損傷：肘を横切る3本の主要神経すべてを評価する。血管損傷は特に開放骨折で稀ではなく、除外する[1]
肘関節拘縮：成人の肘は受傷後に著しい可動域制限をきたしやすく、手術治療のゴールは術後早期から自動運動を開始できる安定性を得ることである[1] [2]
異所性骨化（Heterotopic ossification）：外傷性脳損傷に続くことがあり、固定の遅れや肘関節の強制的な他動的ストレッチング後に生じやすい[1] [4]
骨癒合遅延・偽関節：上腕骨遠位部骨折の偽関節は通常顆上部レベルで起きる。不適切な内固定、術後早期の患肢の過度の運動、骨幹端部の粉砕、骨欠損がリスク因子である[1]
DVT/PE：長期固定・高齢例で予防を考慮
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 重篤な骨粗鬆症で強固な内固定ができない場合、活動性の低い患者ではギプス・三角巾・collar and cuff スリングなどの保存加療で十分である[1] → 技法：ギプス・三角巾・collar and cuff スリングなどで保護する[1] → 非手術例でも尺骨神経症状の経時的モニタリングが必須 → 禁忌（手術適応）：転位のある関節内骨折、開放骨折、神経血管損傷を合併している骨折、多発外傷[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 転位のある関節内骨折は手術適応[1] ℹ 手術：ORIF。関節内骨折に用いる進入法には議論の余地があるが、B2（内側柱骨折）では肘頭骨切り術が損傷部位の展開と再建に役立つ[1] [1] ℹ 内側柱のプレート：内側柱に沿ってプレートを設置する。内側柱はまっすぐで、低位置の骨折では内側プレートを内側顆の形状に合わせて成形すると、遠位骨片を通過するスクリューを増やせる[1] ℹ 粉砕例：内側柱骨折はしばしば関節面の多骨片化を伴う。小さな関節骨片は小さなヘッドレススクリュー・ネジ付きK-ワイヤ・吸収ピンで修復し、嵌入した滑車は必ず正しい位置に整復する[1] ℹ 尺骨神経の扱い：最適な扱いはまだ議論が分かれる。両柱骨折や内側柱骨折の大多数では肘部管の近くまで及ぶプレート固定が有効で、多くの骨折では固定時に尺骨神経を剥離しフリーにする必要がある[1] [3] ℹ 創外固定：動脈再建を要する血管損傷を合併し、長時間の再建手術が見込まれる場合の一時的な固定として検討する[1] [1]
治療選択アルゴリズム（内側顆骨折）— 転位量評価→ORIF（ラグスクリュー＋内側プレート）→尺骨神経対応 診断・評価
肘内側の疼痛・腫脹・圧痛、内側顆部の骨折部触知、および肘関節可動域制限を呈する。初診時必ず尺骨神経領域（環指・小指尺側・小指球・骨間筋）を含め、肘関節を横切る3本の主要神経すべての感覚と運動機能を評価・記録する [1] [1] [1]
13-B2の診断ポイント
X線正面像（AP）・側面像・斜位像で内側顆の骨折線と転位を評価する[1] [2]
X線正面像（AP）— 内側顆の矢状面骨折・骨片の前内側転位（関節内骨折線の確認） X線側面像 — 骨折転位方向・関節内血腫（hemarthrosis）所見 CT横断面 + 3D再構成（骨折形態・粉砕評価・手術計画）
✅ 許容される整復
✓ 関節面の解剖学的整復[1] ✓ 内側コラムの整合性回復（varus-valgus安定性） ✓ スクリューが関節面よりcountersunk（沈下位）または関節外[2]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の整復不良（関節の解剖学的整復が手術の目標）[1] ✕ 尺骨神経の無保護操作（尺骨神経は同定し保護する）[1] ✕ 内側側副靱帯損傷の見落とし（起始部は内側上顆の下面にあり、過度の剥離で損傷されやすい）[1] ✕ 異所性骨化を促進する固定の遅れ・肘の強制的な他動ストレッチング[1]
手術手技
体位
手術体位 — 仰臥位・患肢外転（アームボード使用）またはビーチチェア位・Cアームセットアップ 体位： 仰臥位（患肢は体幹にのせる）、側臥位（患肢は枕や支柱台にのせる）、腹臥位がある[1]
観血的整復内固定（ORIF）
進入法： 関節内骨折に用いる進入法には議論の余地がある。後方正中切開をおけば、必要に応じて内外側に皮膚弁を起こして肘のすべてを展開できる[1] [1] [2]
内側アプローチ解剖図 — 尺骨神経同定・内側顆展開・ラグスクリュー＋プレート固定
皮膚切開： 上腕骨後方の正中から始まる皮切をおく。肘頭の外側（橈側）へ弯曲させてもよいし、まっすぐでもよい[1] [1] 尺骨神経の同定・確保： 尺骨神経を近位で上腕三頭筋の内側縁に沿って同定し、遠位では肘部管から剥離する。神経周囲血管を可能な限り保護し、尺骨神経に血管ループをかけ、術中はずっと保護する[1] 内側顆の展開： 内側顆の関節面と骨折部を直視下に露出する。内側側副靱帯の起始部は内側上顆の下面にあり、過度の剥離で損傷されやすいため、剥離は必要最小限にとどめる[1] 骨折部の清掃・整復： 骨折部の血腫を除去し、骨折面を整復して内側顆骨片を解剖位に戻す。どんなに小さな骨片でも正確な再建の糸口となることがあるため、決して捨てない。小さな骨片は、固定した残りの骨片が安定していればその場においてもよい[1] [1] [1] 関節面の確認： 透視（AP像・側面像）および直視で関節面の整復を確認する。関節の解剖学的整復が手術の目標である[1] 関節骨片の固定： 小さな関節骨片は小さなヘッドレススクリュー、ネジ付きK-ワイヤ、または吸収ピンで修復する[1] [1] サポートプレート設置： 内側柱に沿ってプレートを設置する。内側柱はまっすぐで、低位置の骨折では内側プレートを内側顆の形状に合わせて成形すると、遠位骨片を通過するスクリューを増やせる[1] [1] 尺骨神経の取り扱い： 尺骨神経はもとの場所に戻してもよいし、皮下組織の中に前方移行してもよい。追加手術に備え、その位置を手術記録に正確に記載する[1] 最終確認： 透視（AP・側面像・斜位像）でスクリュー位置・関節面整復・プレート設置位置を確認。回内外を含めて全可動域運動を行い、スクリューやワイヤのインピンジメントや骨片間の不安定性を触診で確認する[1]
⚠️ ORIF ピットフォール
✕ 尺骨神経の無保護展開 — 必ず最初に同定・ループ保護すること[1] ✕ 骨膜・軟部組織の過度な剥離 — 内側側副靱帯の起始部（内側上顆の下面）を損傷しやすい[1] ✕ ラグスクリューの方向誤り — 骨折面と平行な方向では骨片間の圧迫が得られない ✕ 不適切な内固定 — 偽関節の危険因子（ほかに術後早期の過度の運動・骨幹端部の粉砕・骨欠損）[1] ✕ 関節面スクリューの突出 — 関節内を貫通しないように注意する[1] ✕ 内側側副靱帯起始部の損傷 — 内側上顆の下面にあり、過度の剥離で損傷されやすい[1] ✕ 尺骨神経の処理の記録漏れ — 術中の尺骨神経の処理やインプラントとの位置関係を手術記録に詳細に記載する[1]
術後管理
術後X線像（AP / 側面）— 内側顆骨片にラグスクリュー＋内側サポートプレート。関節面整復位 手術タイミング： 緊急手術が必要なのは開放骨折か虚血性の血管損傷の場合のみで、ほとんどを占める閉鎖骨折は迅速なタイミングで行う[1]
術後固定： 副子の位置にかかわらず、術後数日から自動肘関節介助運動や軽作業を開始する[1] [1]
術後荷重（上肢）： 術後早期からの肘関節可動域訓練を最優先する。抵抗運動は術後少なくとも6週間が経過し、骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可する[1]
VTE予防： 高齢・長期臥床・多発外傷合併例では弾性包帯・早期離床・必要に応じ薬物的予防を考慮
疼痛管理： アセトアミノフェン・NSAIDsの定期投与を基本とし、術後早期には腕神経叢ブロックを補助的に使用する
リハビリテーション： 術後数日から早期可動域訓練を開始することが最重要 。自動介助運動は許可するが、他動的マニピュレーションは禁止する[1]
フォローアップ
術後2週： 創部確認・X線撮影（アライメント・プレート・スクリュー位置）。尺骨神経機能の経時的評価（環指・小指感覚・骨間筋力）術後6週： X線撮影（骨癒合初期・異所性骨化の有無）。肘関節可動域評価術後12週： X線撮影（骨癒合判定）。必要に応じCTで関節内の骨癒合を評価術後6ヶ月〜1年： 最終評価（可動域・筋力・疼痛・外反安定性）。重度の異所性骨化で可動域が妨げられる場合は切除を検討する[4]
予後
骨癒合：小頭を含む関節面骨折21例（非粉砕の滑車矢状面骨折、肘頭窩基部より近位で内側柱に及ぶ骨折は対象外）では全例が癒合した[2]
肘関節可動域：小頭を含む関節面骨折21例（非粉砕の滑車矢状面骨折、肘頭窩基部より近位で内側柱に及ぶ骨折は対象外）では、屈伸弧は平均96°（55〜140°）だった[2]
尺骨神経障害：通常は一過性で、しびれや内在筋のごく軽度の筋力低下が持続することは稀である。より重度の筋力低下を伴う麻痺は完治まで時間がかかり、時には永続する[1]
外傷後変形性肘関節症：AO C型骨折の術後平均19年では80%にX線上の関節症がみられたが、患者評価の障害度や肘機能の独立した予測因子ではなかった[3]
異所性骨化：高度粉砕例（32肘）の報告では12肘（38%）に生じ、開放骨折で多かった（69% 対 閉鎖骨折16%）[4] [1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（13-B2 = 上腕骨遠位部骨折・部分関節内・内側顆矢状面骨折） 2 関節面の多骨片化の有無を評価（CTは術前計画に役立つ）[1] 3 初診時の尺骨神経機能評価を記録（環指・小指感覚・骨間筋力） 4 MCL損傷合併の有無を評価（外反ストレステスト） 5 CTで関節面転位量・骨折形態・粉砕程度を確認 6 手術計画でラグスクリュー方向を骨折面に垂直に設定しているか確認 7 術中尺骨神経保護の記録（ループ保護・転置の有無） 8 術後透視で関節面の解剖学的整復・スクリュー位置（countersunk）・プレート位置を確認[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Ring D, Jupiter JB, Gulotta L（2003）Articular fractures of the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am, 85-A(2):232–238. PMID: 12571299
Doornberg JN, van Duijn PJ, Linzel D, et al.（2007）Surgical treatment of intra-articular fractures of the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am, 89(7):1524–32. PMID: 17606792
Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW（2007）Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am, 89(5):961–9. PMID: 17473132
