上腕骨遠位部の外側柱の骨折 で、AO分類13-B1（部分関節内骨折）に相当する[1] [2] 滑車外側壁が上腕骨本体側に残るI型 と、滑車外側壁が骨折片に付き前腕が脱臼するII型（骨折脱臼） に分ける[2] 転位のある関節内骨折は手術適応 である[1] [1]
重症度・疫学
疫学： 上腕骨遠位部の単独柱骨折は稀である[1] [2]
好発： 上腕骨遠位部骨折は、高齢者では単なる転倒だけで複雑な骨折が起こる場合があり、若年者では通常高エネルギー外傷で起こり多発外傷が多い[1]
受傷機転： 伸展位の肘に外反方向の力が加わると、橈骨頭の圧迫で外側顆が近位に転位する圧迫骨折が起こる。内反方向の力では橈側側副靱帯の牽引で外側顆が遠位に転位する裂離骨折が起こる[2]
特徴： 成人ではX線像で上腕骨遠位端の形態、骨折線の方向と関節への進入点を通常容易に確認できる[2] [1]
Milch分類：
Milch I型 ：滑車外側壁は上腕骨本体側に残る 。残った滑車外側壁が支えとなり、前腕の脱臼を防ぐ[2] Milch II型 ：滑車外側壁が骨折片に付く 骨折脱臼で、前腕は外側に脱臼する[2]
注意すべき合併症
橈骨神経損傷：長い外側柱プレート、特に直接外側に置いたプレートでは橈骨神経も危険にさらされる[1]
前腕の外側への脱臼（Milch II型）：滑車外側壁が骨折片に含まれることで生じる[2]
骨片の血流障害：骨片への血流は骨折した顆に付着する筋を通るため、術中にこの筋を剥離しない[2]
晩期の変形性肘関節症[1]
外反肘（または内反肘）変形：骨片の解剖学的整復が得られない・保てない場合に生じ、遅発性尺骨神経麻痺を伴うことがある[2]
DVT/PE（低頻度、高齢者では要注意）
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 転位のない骨折 → Milch I型（閉鎖的にも観血的にも治療できる）[2] → 衰弱した患者・活動性の低い患者では常に保存治療を検討する[1] → 閉鎖的に整復できた場合は、特に若年者では肘伸展位で10〜14日固定し、その後に直角屈曲位へ変えると整復位を保ちやすい[2] → 注意：肘屈曲位では肘頭と肘頭窩の骨性の支えが失われ、単純骨折でも閉鎖整復位を十分に保てない[2]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 手術適応：転位のある関節内骨折[1] ℹ 関節面転位 ≥2mm → ORIF必須 ℹ Milch II型（骨折脱臼）→ 観血的整復と骨片の内固定による治療のみ[2] ℹ スクリュー固定：観血的に整復した単純骨折（Milch I型）は、スクリュー・縫合・鋼線で保持できる[2] ℹ 外側プレート1枚 + スクリュー：B1骨折（外側柱骨折）の通常の固定法[1] ℹ 小さな関節骨片：関節面下に埋没（countersunk）する1.5 mm・2.0 mmのスクリュー、ヘッドレススクリュー、細いねじ切りK-ワイヤで固定する[1] ℹ 人工肘関節置換術：高齢の骨粗鬆症患者のC3骨折で検討するもので、慎重に適用し、機能的要求度の低い患者やもともと変形性肘関節症であった患者にのみ適応がある[1]
治療選択アルゴリズム（13-B1 外側顆骨折）— 転位量・Milch分類・骨折線走行に基づく術式選択フロー 診断・評価
身体所見： 肘関節を横切る3本の主要神経すべてを評価する。血管損傷は特に開放骨折で稀ではなく、除外する[1]
X線所見： 正面像・側面像・斜位像で評価する[1] [2]
CT（必要に応じて）： CTは術前計画に役立ち、橈骨と尺骨を消去した3D-CT画像も有用である。麻酔下の牽引X線や健側の画像が役立つこともある[1]
術前X線（AP像）— 外側顆骨折線（斜め走行）と外側顆骨片の外側転位 術前X線（側面像）＋CT冠状断 — 骨折線の走行・Milch分類・関節面転位量の評価
✅ 許容される整復
✓ 関節面の解剖学的整復[1] ✓ 骨幹端部の正しいアライメント[1] ✓ 肘頭窩にインプラントが無い。関節骨片のスクリューは関節面下に埋没（countersunk）している[1]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の転位の遺残（手術の目標は関節の解剖学的整復）[1] ✕ 外反肘変形の遺残（遅発性尺骨神経麻痺を伴うことがある）[2] ✕ スクリューの関節面貫通・肘頭窩内突出 ✕ 滑車外側壁の転位の遺残（Milch II型）：前腕の脱臼の原因となる[2]
手術手技
体位
体位： 患者の体位には仰臥位（患肢を体幹にのせる）、側臥位、腹臥位がある。滅菌止血帯を上腕近位に装着するが、使用は出血で視野が確保できない場合に限る[1]
手術体位（仰臥位）— 患側上肢の展開・止血帯位置・外側アプローチのドレーピング ORIF（スクリュー固定）— 第一選択
外側直接アプローチ — 上腕三頭筋・肘筋の外側柱からの展開と外側顆骨片の直視下整復
アプローチ： 関節外および単純な関節内骨折の一部は、上腕三頭筋を停止部から剥離しないAlonso-Llames進入法で整復・固定に十分な展開ができる。その橈側窓では三頭筋を外側筋間中隔と上腕骨から剥離し、遠位では肘筋を必要なだけ外側柱から切り離す。皮切を近位に延ばすときは橈骨神経を傷つけないよう注意する[1] 骨片の扱い： どんなに小さな骨片も正確な再建の糸口となることがあるため捨てない。残りの骨片の固定が安定していれば、小さな骨片はその場に置いてよい[1] 整復： 外側柱骨片を解剖学的に整復する。腕のポジションを工夫し、徒手牽引や整復鉗子を併用する[1] [2] K-wire仮固定： 滑らかなK-ワイヤを、インプラントの邪魔にならないように挿入して仮固定する[1] スクリュー刺入： スクリューは骨片内をできるだけ長い距離通過させ、できるだけ多くの関節骨片をとらえる。小さい関節骨片は関節面下に埋没する（countersunk）1.5mm・2.0mmのスクリュー、ヘッドレススクリュー、細いねじ切りK-ワイヤなどで固定する[1] 最終確認： 再建した肘を回内外を含めて全可動域で動かし、触診でスクリューやワイヤのインピンジメントや骨片間の不安定性を確認する[1]
⚠️ ORIF ピットフォール
✕ 橈骨神経の損傷（長い外側柱プレート、特に直接外側に置くプレートでは橈骨神経が危険にさらされる）[1] ✕ スクリューの肘頭窩内突出（肘伸展制限の原因） ✕ スクリューの関節内への穿通 ✕ 骨片の解剖学的整復が得られない・保持できないことによる遅発性尺骨神経麻痺と外反肘・内反肘[2] ✕ Milch II型（滑車外側壁が骨片側に付く型）での前腕の外側脱臼の見落とし[2]
ORIF（ラグスクリュー + 外側プレート）— 骨幹端延長型
外側柱の骨折（B1）は、外側プレート1枚とスクリューで通常は固定できる[1] [1]
ラグスクリュー + 外側プレート固定 — 骨幹端延長型外側顆骨折への外側プレート適用（橈骨神経保護） 術後管理
術後X線（AP / 側面像）— スクリュー2本による外側顆骨片固定（関節面整復・肘頭窩回避） 手術タイミング： 顆部骨折は早期の整復・保持を要し、受傷から数週間遅れるだけで整復が非常に困難になる[2]
術後の抵抗運動： 抵抗運動は術後少なくとも6週間が経過し、骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可する[1]
固定： 副子の位置にかかわらず術後数日から肘関節の自動介助運動と軽作業を開始する。複雑な骨折型や骨質低下で術中の固定性が不十分な場合は、拘縮を覚悟しつつ4週間程度外固定で肘を保護する[1]
VTE予防： 上肢手術の標準的なリスク評価に従い必要に応じて対応（下肢骨折と比べリスクは低い）。
疼痛管理： 術後は患肢を挙上する[1]
リハビリテーション： 固定が強固ならば術翌日より肘の運動を開始できる。自動介助運動は許可し、他動的マニピュレーションは行わない。抵抗運動は術後少なくとも6週間が経過し、骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可する[1]
フォローアップ
術後2週：創部確認・X線（整復位維持の確認）
術後6週：X線（骨癒合初期・骨片転位の確認）
術後12週：X線（骨癒合・関節可動域の評価）
遠隔期：整復位が得られない・保てなかった場合に生じる遅発性尺骨神経麻痺と外反肘（または内反肘）の有無を確認する[2]
インプラント抜去：インプラントの刺激症状やスクリュー突出がある場合に検討する。
予後
上腕骨遠位部骨折全体では、評価基準を用いた報告でgood以上の評価が75〜80%の患者で得られている。偽関節は通常顆上部レベルで起き、リスク因子には不適切な内固定、術後早期の患肢の過度の運動、骨幹端部の粉砕、骨欠損などが含まれる[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（13-B1 = 上腕骨遠位部・部分関節内骨折・外側柱の骨折） 2 Milch分類（I型 vs II型）を判定し、肘関節の安定性を評価 3 単純X線（正面像・側面像・斜位像）、牽引下のX線、CTで骨折を評価し術前計画を立てる[1] 4 肘関節を横切る3本の主要神経すべての術前評価[1] 5 スクリュー位置の計画（肘頭窩・関節面を回避、countersunk確認） 6 長い外側柱プレート、特に直接外側に置くプレートでは橈骨神経の損傷に注意する[1] 7 Milch II型：前腕の脱臼の有無を確認する（II型は観血的整復と骨片の骨接合が必要）[2] 8 再建後に全可動域運動と触診でスクリューやワイヤのインピンジメントがないことを確認[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Milch H（1964）Fractures and fracture-dislocations of the humeral condyles. J Trauma, 4:592–607. PMID: 14208785
Latimer HA, Tornetta P（1998）Comminuted isolated fractures of the lateral condyle of the humerus treated by internal fixation. Clin Orthop Relat Res, 353:98–104.
