上腕骨外科頸における関節外2骨片骨折のうち、近位骨片が遠位骨片に嵌頓した安定型（AO 11-A2）。骨折端が互いに食い込んでいるため初期安定性は高いが、整復には嵌頓解除（disimpaction）が必須であり、残存内反位（varus malposition）は二次転位・骨癒合不全の主因となる。腋窩神経（C5〜C6）が近傍を走行するため、手術操作は常に5cm以内の切開長を目安とし神経保護を徹底する。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 上腕骨近位部骨折は骨折全体の約5%。AO 11-A2（外科頸嵌頓型）はそのうち最も多い単純型で、骨粗鬆症骨折の代表例

好発： 60歳以上の高齢女性（骨粗鬆症）が主体。男性では若年〜中年の高エネルギー外傷でも発生

受傷機転： 高齢者では転倒時の肘伸展位での手掌着地（軸圧＋外転力）、若年者では直達外力・スポーツ外傷

Neer分類との対応： Neer 2-part surgical neck fracture（impacted型）。外科頸部での骨折で大結節・関節面は非転位

注意すべき合併症

腋窩神経損傷：約5〜10%（三角筋前外側の感覚脱失・筋力低下）
腋窩動脈損傷：まれ（高齢者・高エネルギー外傷で注意）
二次転位・varus malunion：整復不十分例で30〜40%に発生
肩関節拘縮：保存療法長期固定例で高頻度（早期リハビリで予防）
インプラント関連：スクリュー関節面穿破・プレート下縁の腱板損傷
骨頭壊死（AVN）：嵌頓型では少ない（約3〜8%）が、整復操作で血流障害が増悪し得る

治療方針

⚠️ 保存療法の適応条件

→嵌頓型で整復可能かつ整復後に安定性が確認できる症例（valgus impaction型）
→外科頸部の角度変位が20〜30°以内・内反変形が軽度
→高齢・低活動性で手術リスクが高く、余命・ADL期待値が低い場合
→整復後：三角巾固定3〜6週、疼痛に応じた早期振り子運動を開始

手術介入の主目的は正確な整復（骨頭頸幹角の回復）と安定固定である。嵌頓型では単純牽引のみでは整復不十分なことが多く、骨膜剥離子によるdisimpaction（嵌頓解除）を行ったうえで整復する。整復不十分な内反位での固定は varus malunion・固定失敗の主因となる。

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ内反角度20〜30°超・明らかなvarus変形を伴う嵌頓型
ℹ整復後の安定性が不良、または嵌頓解除後に整復が維持されない
ℹ活動性の高い患者（年齢を問わず）
ℹ第一選択：MIOスクリュー固定（最低2本の4.0〜4.5mm部分ネジ式有窓スクリュー＋ラグスクリュー法）
ℹ代替（粉砕・骨質不良）：ロッキングプレート（ORIF）— 角度安定型を優先
ℹ代替：上腕骨髄内釘（straight nail）— 多骨片合併例・プレート固定困難例
ℹ高齢・骨質不良・3〜4骨片化した場合はリバース型人工肩関節置換も考慮

診断・評価

患側肩の疼痛・腫脹・皮下出血（上腕内側に拡散することが多い）を呈する。外旋変形・上腕短縮は軽度（嵌頓のため）。腋窩神経領域（三角筋外側〜上腕外側）の感覚を必ず確認し神経損傷を除外する。橈骨動脈・尺骨動脈の脈拍触知で血管損傷を評価する。

11-A2の診断ポイント：外科頸部での嵌頓と整復可能性

X線正面像（true AP）と軸位像でNeer分類・骨頭頸幹角・内反変形の程度を評価する。正常頸幹角は130〜135°で、骨折後の内反・傾斜を定量する。CTは粉砕の程度・大結節の転位（>5mm）・3/4骨片化の有無を評価し術式選択に直結する。

【必須】 肩関節true AP像（Grashey view）、axillary lateral像（または Velpeau view）、肩甲骨Y像

【考慮】 CT：骨折型の詳細分類・大結節の転位量（>5mmで手術適応に影響）。MRI：軟部組織損傷（腱板断裂・血管神経）疑い時

✅ 許容される整復位

✓頸幹角 130°以上（内反変形が軽微）
✓前後転位が骨幹径の50%以下
✓骨折部での内外反変形が20〜30°以内
✓大結節転位 5mm 未満
✓外旋方向の整復が適切に得られている

❌ 許容されない変形

✕頸幹角 90°未満（重度内反変形）— varus malunion のリスクが極めて高い
✕骨折部での前後転位が骨幹径の50%超
✕大結節転位 10mm超 — 腱板機能不全・外転力低下
✕整復後に不安定で二次転位が懸念される
✕回旋変形（外旋筋・棘上筋牽引による）の放置

手術手技

体位

ビーチチェア位（標準）： 45〜60°のセミリクライニング体位。肩甲骨内縁をテーブル端に近づけ、肩甲骨後面を支持しつつ上腕を自由に動かせる体位とする。Cアームは前外側から入れ、true AP像（肩甲骨面に平行）と axillary lateral像の両方が取れることを手術前に確認する。

MIOスクリュー固定 — 第一選択（嵌頓解除が可能な例）

適応： 骨折面が斜めで長く、嵌頓解除後に骨折面が十分に接触する症例。粉砕がなく骨質が良い場合に最も低侵襲・高成功率。

整復操作（disimpaction）： 牽引＋外転位で嵌頓を解除。必要に応じ小切開から骨膜剥離子を骨折部に挿入し、骨頭を外転・外旋方向へ持ち上げて嵌頓を解除する。joystick法（K-wireまたはシャンツピンで近位骨片を操作）を補助的に用いる
透視確認： true AP＋axillary lateral像で頸幹角・回旋・前後転位を確認。varus残存がないことを必ず確認する
一時固定（K-wire）： 2〜3本のK-wireで整復位を一時固定。将来のスクリュー位置を避け、腋窩神経を外側から保護するように刺入する
切開（5cm以内）： 鎖骨から5cm以内を目安とした小切開。三角筋前線維を広げ、深部へ進む際に腋窩神経の走行に注意する
ドリリング・スクリュー設置： 最低2本の4.0〜4.5mm部分ネジ式有窓カニュレイテッドスクリューをラグスクリュー法で設置。骨折線をネジ山が跨がないように部分ネジ式を使用。骨質不良ではワッシャーを追加する。スクリューは軟骨下骨直前で停止し関節面を穿破しない
最終透視確認： AP・axillary lateral像でスクリュー位置・関節面非穿破・整復位を確認。腕を複数肢位で動かし固定安定性を確認する
K-wire抜去・閉創： 確認後にK-wireを抜去し、創閉鎖する

術中透視像 — スクリュー位置確認（true AP / axillary lateral）

⚠️ MIOスクリュー固定ピットフォール

✕Disimpaction不足によるvarus整復不良 — 残存内反位は骨癒合不全・malunionの主因
✕腋窩神経損傷 — 切開は鎖骨遠位から5cm以内に制限し、深部操作時に神経走行を意識する
✕スクリュー関節面穿破 — 骨格長測定に測深器を使い、測定値より短いスクリューを選択する
✕ネジ山が骨折線を跨ぐ — ラグスクリュー法の原則を守り部分ネジ式を用いる
✕骨質不良例での固定不十分 — 骨粗鬆症例ではワッシャー追加または術式変更（ロッキングプレート）を検討する

ロッキングプレート（ORIF）— 代替選択肢

適応： 粉砕・骨質不良・骨折面が短くMIOスクリューのラグ効果が期待できない例。また3骨片合併・整復が困難な例の第二選択。

デルトペクトラルアプローチ（または前外側アプローチ）で外科頸を直視下に展開し整復する。単純牽引のみでは整復不十分なため、骨膜剥離子を骨折部前方から内側・上方に挿入し disimpaction を行う。

プレート配置の原則：

大結節頂点から5〜8mm遠位（近すぎると近位スクリューが骨頭に浅入し、遠すぎると肩峰衝突）
上腕骨軸に沿って配置
結節間溝より2〜4mm後方（前方すぎると上腕二頭筋長頭腱・前上腕回旋動脈を損傷）

骨頭ロッキングスクリューは通常5本設置し、"woodpecker drilling"（進めては止める）で軟骨下骨を感じたら停止する。縫合糸を腱板付着部に通してプレート孔に固定することで回旋力に対する補強を行う（soft tissue augmentation）。

術後管理

術後X線像（true AP / axillary lateral）— プレート位置・整復位確認

手術タイミング： 受傷後5〜7日以内が理想。浮腫が強い場合は待機するが、長期待機は骨癒合不全・整復困難を招く

術後荷重： 手術側上肢は術後から三角巾固定。重量挙げ・荷重は骨癒合が得られるまで（術後6〜8週）禁止。日常的な低負荷使用（食事など）は疼痛に応じて許容する

VTE予防： 下肢DVT予防として弾性ストッキングおよびフットポンプを使用。上肢骨折ではルーチンの抗凝固薬は通常不要だが、長期臥床・高リスク例では低分子ヘパリンを考慮する

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs（腎機能・消化管リスクに配慮）。神経ブロック（腕神経叢ブロック）は術後早期鎮痛に有効で、早期リハビリ開始を支援する

リハビリテーション： 術後早期から段階的に開始する。Phase 1（術後1〜3週）：振り子運動・肘〜手指の自動運動。Phase 2（術後3〜9週）：X線で骨癒合を確認後、前方挙上・外転の他動的運動を開始。外旋は術後6週まで避ける。Phase 3（術後9週〜）：等張性筋力強化・受動的ストレッチ（拘縮残存例）

フォローアップ

術後2週： 創部確認・X線撮影（二次転位・インプラント位置）
術後6週： X線撮影、骨癒合の初期評価、リハビリ段階移行の判断
術後12週： X線撮影、骨癒合評価（臨床的・画像的）、肩関節可動域・筋力評価
術後6ヶ月： 最終機能評価（Constant score等）、インプラント関連問題の有無
スクリュー関節面穿破・varus malunionの所見があれば早期に対応（再固定・インプラント抜去）

予後

嵌頓型（11-A2）は安定性が高く、適切な整復と固定が行われれば骨癒合率は高い。

骨癒合率：適切な固定で約90〜95%
骨頭壊死（AVN）：嵌頓型では約3〜8%（転位型・3骨片型より明らかに低い）
varus malunion：整復不十分例で問題となり、機能予後に直結する
腋窩神経麻痺：術後新規発症は約2〜5%。多くは一過性で3〜6ヶ月で回復
肩関節可動域：適切な早期リハビリで80%以上が良好な機能回復
Constant スコア：術後1年で平均70〜80点（加齢・骨質・リハビリ依存性が高い）

FLS（骨折リエゾンサービス）介入による骨粗鬆症治療開始と二次骨折予防が推奨される。

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（11-A2 = 外科頸・関節外・嵌頓型の2骨片骨折）
2骨頭頸幹角（頸幹角）を計測し内反変形の程度を評価（正常130〜135°）
3大結節の転位量を確認（5mm超で術式選択に影響、10mm超は手術適応）
4腋窩神経領域（三角筋外側）の感覚・三角筋筋力を術前に評価・記録
5手術適応を確認（disimpaction後の安定性・varus変形の程度）
6術式を確認（第一選択：MIOスクリュー / 代替：ロッキングプレートORIF）
7プレート配置の原則を確認（大結節頂点から5〜8mm遠位、結節間溝より2〜4mm後方）
8腋窩神経保護を確認（切開5cm以内ルール・深部操作時の走行確認）

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Neer CS 2nd（1970）Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am, 52(6):1077–89. PMID: 5455339
Sproul RC et al.（2011）A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury, 42(4):408–13. PMID: 21176833
Handoll HH et al.（2015）Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev, Issue 11. PMID: 26560014
Court-Brown CM et al.（2006）The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop, 77(2):269–74.