踵骨（踵骨体部・前突起・後突起・内側突起など）の距骨下関節面を侵さない関節外骨折のうち、骨折線が単純（2骨片）なものをAO分類71-A1と定義する。踵骨骨折全体の約25〜30%を占め、距骨下関節への波及がないため予後は概して良好だが、骨折部位・転位量・軟部組織損傷の程度によって保存療法と手術療法を慎重に選択する必要がある。アキレス腱牽引による後方部の転位やBöhler角の喪失は機能予後に影響するため見落としを避けること。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 踵骨骨折全体の推定年間3,000〜5,000件のうち、関節外骨折は約25〜30%

好発： 30〜60代の活動的成人（高所転落・交通事故）、高齢者（低エネルギー転落）の二峰性分布。男性優位（男女比約3:1）

受傷機転： 高所からの転落・踵部への直達外力（軸圧）が主因。前突起骨折はリスフラン靱帯牽引による内反捻挫後に発生することが多い。後突起骨折はアキレス腱・足底筋膜の牽引力が主因

注意すべき合併症

足部コンパートメント症候群（踵骨骨折全体の約10%。関節外型でも高エネルギー損傷では発生しうる）
腓腹神経・外側足底神経損傷（外側踵骨への直達外力・手術アプローチで受傷リスク）
腓骨筋腱損傷・脱臼（外側軟部組織損傷に伴う、見逃しリスクあり）
偽関節・骨片壊死（前突起骨折の小骨片・血流不良例で発生率上昇）
皮膚壊死・創部合併症（外側アプローチ後、特に腫脹消退前の早期手術で5〜10%）
距骨下関節外傷後変形性関節症（関節外型では低頻度だが、骨折型が関節面へ波及した場合に発生）
慢性踵部疼痛・扁平足変形（Böhler角低下・踵骨高さの喪失が残存した場合）

治療方針

⚠️ 保存療法（多くの関節外単純型の第一選択）

→転位量 ≦2mm の単純関節外骨折（体部骨折・内側突起骨折・前突起骨折の小転位例）
→ギプス固定（短下肢ギプス）または CAM ウォーカーブーツ 4〜6週間
→非荷重期間：転位量・骨折部位に応じて4〜8週間
→アキレス腱牽引の影響が少ない骨折（前突起・内側突起など）では早期可動域訓練を積極的に導入

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ後結節骨折（アキレス腱付着部型）：腱牽引による転位 ≥2mm、または骨片の上方転位が顕著な場合はORIFを強く考慮
ℹ前突起骨折：二分靱帯付着部を含む大型骨片（踵骨長の1/4以上）・転位 >2mm は内固定を考慮
ℹ踵骨体部骨折（後方部）：Böhler角 <0°、または踵骨幅の著明な拡大（>5mm）を伴う転位型はORIF適応
ℹ術式：スクリュー固定（後結節骨折にはカニュレイテッドスクリュー）、またはプレート固定（外側アプローチ）
ℹ開放骨折・コンパートメント症候群合併例は緊急対応（洗浄・減張切開）が優先

治療選択アルゴリズム — 71-A1関節外単純型・骨折部位・転位量による保存vs手術プロトコル

診断・評価

踵部の腫脹・圧痛・荷重不能が主訴。受傷直後より踵部の皮下出血（Mondor徴候：足底側への皮下血腫の広がり）が特徴的。外側の腫脹・変形、腓骨筋腱部の圧痛（脱臼との鑑別）を確認する。軟部組織・血管・神経の評価（足背動脈・後脛骨動脈・足趾感覚）を初診時に必ず実施。

X線正面像（AP）・側面像・Harris（軸位）像： 側面像でBöhler角（正常20〜40°）とGissane角（正常120〜145°）を計測する。Böhler角の減少は踵骨後方部の圧壊を示す。軸位像では踵骨幅の拡大・内外反変形を評価

CT： 骨折パターンの詳細評価・関節面への波及の有無・骨片数の確認に有用。特に前突起骨折・後突起骨折の骨片サイズ・転位量の正確な評価に必須。術前計画（スクリュー軌道・プレート選択）の根拠となる

術前X線側面像・Harris軸位像 — Böhler角・Gissane角計測、踵骨幅拡大・転位量評価

CT矢状断・冠状断 — 骨折線の走行・距骨下関節面への波及の有無・骨片転位量の三次元評価

✅ 許容される整復

✓Böhler角 ≥20°の回復（または健側比で±5°以内）
✓関節外骨折の関節面への波及なし（CT確認）
✓踵骨幅の解剖学的回復（健側比±3mm以内）
✓後結節骨折のアキレス腱付着部の解剖学的整復（転位 ≦1mm）
✓内反・外反変形の矯正（踵骨傾斜角 5°以内）

❌ 許容されない変形

✕Böhler角 <0°（後方部圧壊・距骨下関節への二次的波及リスク）
✕後結節骨折の上方転位残存（アキレス腱機能障害・偽関節の主因）
✕踵骨幅の著明な拡大（腓骨筋腱インピンジメント・靴の適合不良）
✕足部アライメント不良（踵骨内反 >5°、または外反 >5°）
✕前突起骨折の大型骨片（≥踵骨長1/4）の転位残存（二分靱帯不安定性・慢性疼痛）

手術手技

体位

側臥位（外側アプローチの場合）： 患側を上にした側臥位。腋窩パッドを設置し、患側股関節・膝関節を軽度屈曲位に保持。足関節が手術台端部から出るように調整し、全方向透視（側面・軸位）を可能にする。止血帯（大腿部）を使用する。前突起骨折・内側突起骨折への単独アプローチは仰臥位でも可

後方アプローチ（後結節骨折）の場合： 腹臥位または側臥位。足関節を軽度底屈位に保持してアキレス腱緊張を軽減

体位・透視設定 — 側臥位・外側アプローチ配置・大腿部止血帯・術中透視（側面・軸位）確認可能な配置

ORIF（カニュレイテッドスクリュー固定） — 後結節骨折・前突起骨折

皮切・展開（Step 1）： 後結節骨折：踵骨後方縦切開（アキレス腱内側縁または中央）。前突起骨折：外側斜切開（踵骨前外側）。軟部組織を丁寧に温存し、腓腹神経・腓骨筋腱を確認・保護する
骨折の展開・デブリードマン（Step 2）： 骨折部を露出。介在する軟部組織・血腫を除去。骨折面の新鮮化（必要時）を行う
整復（Step 3）： 後結節骨折：Schanz ピンまたはポインテッドリダクションクランプで骨片を遠位・前方に牽引整復。K-wireで仮固定。透視（側面像）でBöhler角の回復を確認
カニュレイテッドスクリュー固定： 3.5〜7.0mmカニュレイテッドスクリューをガイドワイヤー沿いに挿入。後結節骨折：1〜2本のスクリューを踵骨体部前方に向けて固定。前突起骨折：3.5mmスクリューで踵骨体部へ固定。スクリュー先端が距骨下関節面に出ないことを透視で確認
最終透視確認： 側面像・軸位像でBöhler角・スクリュー位置・骨片整復位を確認。アキレス腱の緊張（後結節骨折）を触診で確認

⚠️ ORIF ピットフォール

✕軟部組織腫脹消退前の早期手術 — 皮膚壊死・創部合併症の主因（腫脹消退後 5〜10日が原則）
✕腓腹神経の損傷 — 外側アプローチで特に注意。皮切時・牽引時に神経を確認・保護する
✕スクリュー先端が距骨下関節面へ貫通 — 関節損傷・疼痛の原因。透視で関節面直下を確認
✕後結節骨折の整復不足 — Böhler角が回復していない状態での固定はアキレス腱機能障害につながる
✕前突起骨折の小骨片の過度な剥離 — 骨片の血流を遮断し骨片壊死・偽関節のリスクが上昇

術後管理

術後X線側面像・軸位像 — カニュレイテッドスクリュー固定後のBöhler角回復・スクリュー位置確認

手術タイミング： 腫脹消退・皮膚テンション改善を確認後（受傷後5〜10日）に施行。Wrinkle sign（+）が手術移行の目安。後結節骨折の皮膚開放・骨片突出例は緊急手術を考慮

術後荷重： 術後0〜4週は非荷重（患肢免荷、松葉杖使用）。X線で骨癒合初期像（4〜6週）を確認後、CAMウォーカーブーツで部分荷重を開始（4〜6週）。骨癒合確認（8〜12週）後に全荷重へ移行。保存療法例は骨折型・安定性に応じて2〜4週非荷重後に荷重開始

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）。弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置を入院中に並用

疼痛管理： 多モード鎮痛（NSAIDs・アセトアミノフェン・術部冷却）。患肢挙上（心臓より高い位置）で腫脹・疼痛を軽減。オピオイドは術後48〜72時間に限定

リハビリテーション： 術翌日から足趾・膝関節の自動運動開始。足関節ROM訓練（背屈・底屈）は骨折の安定性を確認後（術後2〜4週から）徐々に開始。荷重許可後に歩行訓練・下腿三頭筋筋力訓練を段階的に追加

フォローアップ

術後2週： 創部確認・抜糸・X線（骨片位置・implant位置確認）
術後4〜6週： X線（骨癒合初期兆候・荷重増量判断）。保存療法例：固定除去・荷重開始の判断
術後8〜12週： X線（骨癒合評価・全荷重達成確認・Böhler角維持確認）
術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・踵骨形態・距骨下関節裂隙評価）
術後12ヶ月： X線 ± CT（骨癒合・慢性疼痛の評価。前突起骨折の偽関節確認）

予後

骨癒合率：約90〜95%（関節外単純型は概して良好）
後結節骨折（ORIF後）：アキレス腱機能良好例で90%以上が職場復帰可能
前突起骨折：保存療法で骨癒合しない場合（偽関節率約10〜15%）は切除術が有効
慢性踵部疼痛：適切な治療後でも15〜25%で残存（踵骨形態不整・腓骨筋腱インピンジメント）
距骨下関節症：関節外型では低頻度（5〜10%）だが、Böhler角低下が持続した場合にリスク上昇

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（71-A1 = 関節外・単純型。距骨下関節への波及なしをCTで確認）
2骨折部位の特定（体部・後結節・前突起・内側突起・外側突起）と転位量の計測
3X線側面像でBöhler角（正常20〜40°）・Gissane角（120〜145°）を計測・記録
4CT評価（距骨下関節面への波及の有無・骨片サイズ・骨折線走行の三次元評価）
5軟部組織評価（腫脹・水疱・皮膚テンション・コンパートメント圧）
6神経・血管評価（足背動脈・後脛骨動脈・腓骨神経・腓腹神経・足趾感覚）
7腓骨筋腱の状態確認（腱脱臼・損傷の有無）
8治療方針の確定（転位量・骨折部位・患者背景に基づく保存 vs 手術の判断根拠を記録）

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
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Levin LS, Nunley JA（1993）The management of soft-tissue problems associated with calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res, (290):151–6. PMID: 8472442