臼蓋両柱骨折のうち前柱・後柱のいずれかまたは両方が多骨片化した型（AO分類62-C2）。62-C1（単純型）と異なり骨折骨片数が増加しており、整復・固定の難易度が上昇する。前柱・後柱の両者が骨盤体部から完全に離断し、寛骨臼全体が浮遊した状態となる点は62-C1と共通するが、多骨片化により直視下での整復順序の計画が不可欠となる。X線正面像での骨盤骨棘像（spur sign）と股関節の内側化が特徴的所見であり、ORIFによる解剖整復が原則だが、二次性適合（secondary congruence）が得られる場合には保存療法も許容される。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 臼蓋骨折全体の約20〜25%。臼蓋骨折の中で最多頻度の骨折型

好発： 若壮年男性（交通事故）および高齢者（骨粗鬆症性骨折として）

受傷機転： 高エネルギー外傷（交通事故・高所転落）による側方からの圧迫・前方衝撃。高齢者では低エネルギー外傷でも発生

分類の準拠： AO/OTA分類62-C2に準拠

注意すべき合併症

骨頭壊死（AVN）：稀（約2〜4%、脱臼合併例では増加）
外傷後変形性関節症：不整合残存例で高率（約30〜50%）
異所性骨化（HO）：特に腸骨鼡径アプローチ後、extended iliofemoral approach後で高率（30〜50%）
坐骨神経障害：後柱損傷・手術アプローチ（Kocher-Langenbeck）での牽引により約10〜20%
深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓症（PE）：長期臥床・骨盤手術のため高リスク
腸骨・外腸骨静脈損傷：前方アプローチの重篤合併症（corona mortis損傷含む）
大腿皮神経麻痺（腸骨鼡径アプローチ後）

治療方針

両柱が完全に離断するが、二次性適合により保存療法でも関節適合性が保たれる例がある。転位量・後柱の転位・ドーム（roof arc）の完全性を指標として手術適応を判断する。

⚠️ 保存療法の適応条件（二次性適合）

→後柱の転位が軽微で、骨盤正面・閉鎖孔斜位・腸骨斜位の全3方向でroof arc角 ≥45°を確認できる
→二次性適合（secondary congruence）が成立し、骨頭と臼蓋の関節適合性が保たれている
→関節内遊離骨片なし、股関節の安定性あり
→高齢者・骨粗鬆症が著明で手術リスクが極めて高い場合
→管理：牽引（スケルトン牽引）または臥床安静6〜8週間、定期的X線評価

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ後柱転位 ≥2mm、または股関節ドームに骨折が及ぶ（roof arc角 <45°）→ ORIF適応
ℹ関節内遊離骨片・軟部組織介在 → 必ずORIF
ℹ股関節脱臼・亜脱臼合併 → 緊急整復後にORIF
ℹ第一選択術式（単純型）：腸骨鼡径アプローチ（ilioinguinal approach）または modified Stoppa approach
ℹ複雑型（後壁骨折・後柱粉砕・仙腸関節損傷合併）：前後合わせ（modified Stoppa + Kocher-Langenbeck）または extended iliofemoral approach
ℹ高齢者・骨粗鬆症著明・二次性変形性関節症進行例：人工股関節全置換術（THA）を考慮

治療選択アルゴリズム — Roof arc角評価・二次性適合判定による保存療法 vs ORIF選択

診断・評価

鼡径部・殿部痛・荷重不能・患肢の変形肢位（内側化・短縮）。骨盤正面X線での骨棘像（spur sign）が特徴的。高エネルギー外傷では骨盤全体の骨折を念頭に置く。

62-C2の診断ポイント

骨盤正面X線で腸骨耻骨線・坐骨耻骨線・腸骨翼・後壁・後柱をすべて横断する骨折線と股関節の内側化を確認。閉鎖孔斜位でspur sign（腸骨翼の最遠位安定部の骨棘像）を確認することが確定診断に重要。腸骨斜位で前柱の骨折終点と後柱の方向を確認。CT/3DCTで骨折全体の立体構造・転位量・関節内遊離体・後壁合併の有無を評価する。

骨盤正面X線 — 両柱骨折による腸骨耻骨線・坐骨耻骨線の両断・股関節内側化とspur sign

閉鎖孔斜位X線 — Spur sign（腸骨翼最遠位骨片）の可視化・前柱骨折線の評価

【必須】 骨盤正面X線・閉鎖孔斜位・腸骨斜位（Judet views）・骨盤CT/3DCT（骨折型・転位量・後壁合併・関節内遊離体評価）

✅ 許容される整復基準

✓臼蓋ドームの関節面転位 <2 mm（術後CT評価）
✓骨盤正面・Judet viewでの同心円的整復の確認
✓Roof arc角 ≥45°（保存療法継続可能ライン）
✓関節内遊離体の完全除去

❌ 許容されない変形

✕後柱転位 ≥2mm（特に臼蓋ドームに及ぶ場合）
✕股関節の亜脱臼・不安定性の残存
✕関節内遊離骨片の残存
✕Roof arc角 <45°での保存療法継続

手術手技

体位

仰臥位（単独前方アプローチ）： 透過性手術台上に仰臥位。患側膝下にボルスターを置き腸腰筋・血管を弛緩させる。術者は対側に立つ。透視はCアームを骨盤側方から配置。

前後合わせアプローチ（prone + supine）： modified Stoppaを側臥位で先行し大腿骨牽引で前柱整復→固定後、腹臥位に体位変換してKocher-Langenbeckで後柱整復・固定する2段階法も行われる。

Ilioinguinal approach + Modified Stoppa approach — 第一選択

適応： 後壁骨折・後柱粉砕を伴わない標準的な両柱骨折。前方から前柱・後柱・四辺形面にアクセスし、解剖整復・プレート固定を行う。

皮膚切開： 腸骨稜後方から恥骨結合上2cmを超えた弧状切開。Modified Stoppaでは恥骨結合直上のPfannenstiel切開
第1窓（腸骨窩）： 外腹斜筋・腸骨筋を骨膜下に剥離し、仙腸関節から腸骨耻骨隆起まで腸骨内面を展開
Corona mortisの処理： 第2窓展開前に確認・結紮（40%以上に存在する恥骨後面吻合血管）
第2窓（骨盤縁・四辺形面）： 腸骨筋膜を切開して腸腰筋と外腸骨血管を慎重に牽引し、骨盤縁・四辺形面を展開
前柱整復： 大腿骨牽引・ポインテッドフォーセップス・ボーンフックで前柱を整復。骨盤縁プレート（pelvic brim plate）をK-wire仮固定
後柱整復（前方から）： 四辺形面への特殊クランプ（Matta clamp等）で後柱を間接整復し、前方から逆行性に後柱スクリューを挿入
固定： 前柱に骨盤縁プレート（3.5mm再建プレート）→ 後柱に逆行性スクリュー（lag screw）→ 必要に応じて四辺形面プレート追加
第3窓（恥骨）： 恥骨正中付近の骨折は第3窓から固定

固定構成 — 前柱骨盤縁プレート（青）＋後柱逆行性スクリュー（緑）＋四辺形面支持プレート

⚠️ 前方アプローチピットフォール

✕Corona mortis（恥骨後面血管吻合）の見落とし → 大量出血
✕外腸骨静脈の牽引損傷 → 術中大量出血（致死的）
✕大腿皮神経（LFCN）の損傷 → 術後大腿外側の知覚障害
✕後柱スクリューの関節内貫通 → 術中透視で必ず確認
✕L5神経根（仙腸関節前方展開時）への損傷

Extended Iliofemoral Approach — 複雑型への代替術式

適応： 後壁骨折合併・後柱高度粉砕・仙腸関節損傷・初回手術失敗例などの複雑型（62-C2の一部）。前後両面を一切開で展開できるが、異所性骨化・創感染・長期回復など合併症リスクが高く、肥満・高齢患者には避ける。

術後管理

術後X線（正面像・Judet views）— 両柱のプレート・スクリュー固定後の整復位確認

手術タイミング： 緊急処置（脱臼整復・骨格牽引）は受傷当日。定期的ORIFは全身状態安定後、理想的には受傷後3〜7日以内（骨折端の瘢痕化・整復困難化を防ぐ）

術後荷重： 骨盤環・臼蓋の安定性を確保するため術後8〜12週間の免荷（toe-touch程度）。以降、骨癒合をCTで確認してから段階的荷重増加

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始。長期リスク（3ヶ月）を考慮して経口抗凝固薬を継続することもある

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs（異所性骨化予防目的も兼ねる）。オピオイドは疼痛コントロール困難な急性期に限定

異所性骨化予防： インドメタシン（25mg×3回/日、6週間）または単回放射線照射（700cGy）を術後早期に開始（特に前後合わせ・extended iliofemoral approach後）

リハビリテーション： 術翌日から免荷での可動域訓練・筋力訓練（大腿四頭筋・殿筋）。骨癒合確認後に荷重漸増プログラムへ移行

フォローアップ

術後2週： 創部確認・X線（整復位・プレート位置）
術後6週： X線（初期骨癒合・固定材料の緩み評価）
術後3ヶ月： X線・CT（骨癒合評価・荷重開始判断）
術後6〜12ヶ月： X線（変形性関節症変化・異所性骨化の範囲評価）
術後2年以降： 外傷後関節症・骨頭壊死の確認。進行例にはTHAを検討

予後

解剖整復例の良好転帰（Harris Hip Score 良・優）：約65〜75%
外傷後変形性関節症（不整合例）：約30〜50%で5〜10年以内に変形性関節症進行
骨頭壊死（AVN）：約2〜4%（脱臼合併例では高リスク）
異所性骨化（高度HO）：extended iliofemoral approach後に約30〜50%
神経障害（坐骨神経）：後方アプローチ例の約10〜20%（多くは一過性）
深部感染：約1〜3%

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（62-C2 = 両柱骨折・多骨片化型。62-C1〔単純型〕と異なり前柱・後柱のいずれかまたは両方が多数骨片に分裂）
2Spur signの有無をobturator oblique viewで確認（両柱骨折の確定所見）
3Roof arc角を正面・閉鎖孔斜位・腸骨斜位の3方向で測定（≥45°なら保存療法許容）
4二次性適合（secondary congruence）の成立を確認（骨頭と臼蓋の関節適合性）
5後壁骨折・後柱粉砕・仙腸関節損傷合併の有無をCTで確認（アプローチ選択に直結）
6Corona mortis血管の存在を術前に確認・術中処理計画を立てる
7手術タイミングを確認（受傷後3〜7日以内が理想）
8術後荷重制限（8〜12週免荷）・異所性骨化予防を患者に説明

文献

Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum（2nd ed）. Springer.
Matta JM（1996）Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 78:1632–45. PMID: 8934477
Tannast M, et al.（2012）Acetabular fractures: radiological and CT evaluation. JBJS Rev.
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767