臼蓋の前柱・後柱の両方が骨折し、関節面の骨片がすべて大腿骨頭とともに転位する型[3] [4] [2]
重症度・疫学
頻度： 手術治療した臼蓋骨折のシリーズでは両柱骨折が最も多い骨折型で、262股中92股（35%）を占めた[2]
好発： 臼蓋骨折は若く活動的な人の高エネルギー外傷でよくみられ、ここ20〜30年で高齢患者も増えている[4]
受傷機転： 自動車事故が最も多く（70%）、転落（14%）・歩行者事故（13%）が続く[2] [4]
分類の準拠： AO/OTA分類62-C1に準拠。手術適応は関節面の転位、関節不適合、許容できないroof arc（角）[4]
注意すべき合併症
坐骨神経障害： 臼蓋骨折に伴って術前に診断される頻度は12〜38%で、腓骨神経領域が最も障害されやすい[4] 術中の神経損傷： 262股の手術のうち9例に生じた（坐骨神経2、大腿神経1、腓骨神経6）[2] 大腿骨頭壊死（AVN）： 観血的手術後の頻度は3〜9%[4] [2] 異所性骨化（HO）： 臼蓋骨折の観血的内固定後で最も多い合併症で、頻度は18〜90%[4] 深部静脈血栓症・肺塞栓症： スクリーニングで検出される近位静脈のDVTは約30%、肺塞栓は1.7%（致死的0.3%）[4] 創感染： 感染率は4〜5%で、拡大進入法のほうが高率[4] 外傷後変形性関節症： 約20%に生じ、長期合併症で最も多い。整復位の良否に直接関係する[4] インプラント関連合併症： スクリューの関節内穿孔[4]
治療方針
両柱骨折で保存療法の基準となるのは二次性一致性（見かけ上の一致性）が得られている場合で[2] [4]
⚠️ 保存療法の適応条件（例外的）
→ 活動性の低い患者で二次性一致性（secondary congruence）が得られている場合[4] [3] → 転位のない骨折（ほとんどは股関節の求心性が良好で安定している）[4] → 重篤な合併疾患が併存している場合（最小侵襲・経皮的固定も検討）[4] → 管理：入院安静・骨格牽引（4〜6週）＋車椅子移動。6週ごとにX線・CTで評価
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 手術適応は関節面の転位、関節不適合、許容できないroof arc（角）[4] ℹ 通常は前方進入法で整復する → 腸骨鼠径アプローチ（ilioinguinal approach）、またはStoppa変法（腸骨の展開が要れば腸骨鼠径アプローチの外側窓を追加）[4] ℹ 整復が特に難しいと予想される場合（後柱の複雑骨折・仙腸関節に及ぶ骨折線・臼蓋縁での前柱と後柱の大きな離開）→ 拡大腸骨大腿アプローチ[2] [3] ℹ CT・3D-CTで骨折線の位置を把握し、術前計画と進入法の選択に役立てる[4] ℹ 高齢者で重篤な変形性関節症・関節内粉砕・大腿骨頭の嵌入や損傷・臼蓋関節面の40%を超える嵌入がある場合：一期的人工関節置換を考慮[4] ℹ 受傷から手術まで：合併損傷の安定化と画像検査の完了を待つが、解剖学的整復は時間とともに難しくなるため1週間以上の待機は可能な限り避ける[4]
治療選択アルゴリズム — 両柱骨折・二次性一致性評価と手術アプローチ選択 診断・評価
臼蓋骨折は骨盤輪損傷・長管骨骨折・脊椎損傷・頭部外傷・腹部骨盤内臓器損傷を高率に合併する高エネルギー外傷で、二次的な評価が不可欠である。股関節脱臼を合併している場合は直ちに整復し安定性を評価する[4]
X線評価： 骨盤正面像に加え、患側股関節正面像・腸骨斜位像・閉鎖孔斜位像（Judet像）の3画像を撮影する[4]
AP像：腸骨恥骨線（iliopectineal line：前柱）と腸骨坐骨線（ilioischial line：後柱）の連続性を評価する[4]
閉鎖孔斜位（obturator oblique）像：前柱と後壁の評価[4]
腸骨斜位（iliac oblique）像：後柱と前壁の評価[4]
CT評価： CTと3D-CTは損傷の詳細な把握に有用で、関節の粉砕度やstep off、関節面陥没骨折、前柱・後柱の回旋と転位、関節内骨片や大腿骨頭骨折の確認に役立つ。仙腸関節離開や仙骨骨折など骨盤後方損傷の診断にも有用[4]
X線正面像（AP） — 腸骨翼線と腸骨坐骨線の両方の不連続・臼蓋全周の骨折 Judet像（前方斜位・後方斜位）— 前柱・後柱骨折線と四辺形板骨折の評価 CT 3D再構成 — 両柱骨折の全体像・骨折線走行・転位方向の評価
✅ 許容される整復
✓ 術後転位0〜1mm（解剖学的整復）を目指す。2〜3mmの整復は解剖学的整復より臨床成績が劣る[2] ✓ 大腿骨頭と臼蓋荷重部（roof）の術後の一致性（congruence）を確認する[3] ✓ スクリューはすべて関節外にとおす。腸恥隆起前縁〜下前腸骨棘前縁の危険領域では坐骨内側面と完全に平行に挿入するか、モノコーティカルにする[4] ✓ 後柱の前柱に対する整復を、坐骨内側面沿いまたは大小坐骨切痕を通して指で触知して確認する[4]
❌ 許容されない変形
✕ 1〜2mmを超える残存転位または関節面の不適合（外傷後変形性関節症のリスク）[4] ✕ 術後の臼蓋荷重部（roof）と大腿骨頭の不一致（incongruence） — 手術に関連する予後不良因子[3] ✕ スクリューの関節内穿孔（創閉鎖前に術中透視・X線で確認し、確証が無ければ術後CTを撮影）[4] ✕ 後柱の整復不良（後柱の前柱に対する整復の良否を、坐骨内側面沿いまたは大小坐骨切痕を通して指で触知して評価）[4]
手術手技
体位
手術体位 — 仰臥位（腸骨鼠径アプローチ）または側臥位（後方アプローチ追加時） 腸骨鼠径アプローチ（第一選択）： 仰臥位。術中の牽引とX線透視を行えるようX線透過性手術台を用い、患側下肢全体をドレーピングして自由に動かせるようにする[4] [2]
後方アプローチ追加時： Kocher-Langenbeckアプローチは腹臥位で行う（後壁・後柱骨折では側臥位でもよい）[4] [2]
腸骨鼠径アプローチ（ilioinguinal approach）— 第一選択
適応： 両柱骨折は通常前方進入法で整復する。腸骨鼠径アプローチを完全に展開すると、4つの解剖学的な窓（外側・中央・内側・最内側）から前柱にアプローチできる。前方進入法では関節面を直視しないため、全骨片の正確な整復が成績を左右する[4]
腸骨鼠径アプローチ — 3窓（外側窓・中央窓・内側窓）と解剖構造
切開： 腸骨稜中央より上前腸骨棘に向かってカーブし、鼠径靱帯と平行に恥骨結合上方2cmに至る皮切[4] 4つの解剖学的な窓の展開： [4]
外側窓（Lateral window）： 腸腰筋の外側中央窓（Middle window）： 腸腰筋・大腿神経と外腸骨動静脈の間内側窓（Medial window）： 外腸骨動静脈と精索の間。精索の内側は最内側の窓となる[4]
骨折整復（前柱）： 前柱は通常短縮・外旋しているため、軸方向に強い牽引をかけて損傷していない腸骨翼に整復する。前柱は後柱整復のテンプレートとなるため、腸骨稜から恥骨結合まで完全に再建する[4] 後柱の整復： 前方の整復固定が完了したら後柱成分に移り、type B3骨折と同様の手技で整復・固定する[4] 前柱プレート固定： 腸恥隆起をまたいで恥骨結節と恥骨柱に及び、腸骨窩に形状を合わせた3.5 mmリコンストラクションプレートを用いる。恥骨枝骨折や恥骨結合損傷の合併がない限り、プレートは恥骨結合を越えない[4] 後柱スクリュー固定： 後柱整復後、3.5 mmラグスクリューを寛骨臼上方で骨盤入口縁から後柱へ、坐骨棘に向けて坐骨内側面と平行に挿入する[4] 透視確認： 創閉鎖前にX線透視・術中X線撮影（骨盤正面像・閉鎖孔斜位像・腸骨斜位像）で整復位と関節内へのインプラント誤挿入がないことを確認[4] 閉創： Retzius腔・坐骨内側面上・腸骨内側窩にドレーンを置き、非吸収糸で鼠径鎌を鼠径靱帯に縫合して鼠径管底を、外腹斜筋腱膜と外鼠径輪の縫合で鼠径管の天井を修復する[4]
術中透視 — Judet 3方向でのプレート・スクリュー位置確認
⚠️ 腸骨鼠径アプローチ ピットフォール
✕ 大腿血管束の損傷 — 切開を内側に進めて腸恥筋膜の折り返しに到達したら、すぐ内側にある大腿血管束に細心の注意を払う[4] ✕ 外側大腿皮神経の損傷 — 外側で鼠径鎌を切離する際は、下層の外側大腿皮神経に注意する[4] ✕ 死冠動脈（corona mortis）損傷 — 全例に存在するわけではないが、恥骨後方をよく観察してから大腿血管を下層の恥骨枝から慎重に挙上する[4] ✕ 後柱の整復不良 — 後柱の前柱に対する整復の良否は、坐骨内側面沿いまたは大小坐骨切痕を通して指で触知して評価する[4] ✕ スクリューの関節内突出 — 術後X線（骨盤正面像・閉鎖孔斜位像・腸骨斜位像）で関節内に穿孔していないという確証が得られなければCTを撮影する[4]
Modified Stoppaアプローチ + 第一窓 — 代替・補助術式
適応： 腸骨鼠径進入法の有用な変法として内側にStoppa変法を用いる。恥骨結節から直筋を剥離せずに済み、内側の窓から骨片を十分に整復固定できれば、大腿神経と外腸骨動静脈の間をとおる中央の窓を展開しなくて済むことがある[4]
Kocher-Langenbeckアプローチ — 後方柱転位が大きい場合
適応： 両柱を含む複合骨折型では、展開と整復のために前方および後方進入法の併用が必要となることもあるが、術者が経験を積むにつれてこの必要性は減っていくようである[4]
術後管理
術後X線 — 前柱プレート・後柱スクリュー固定後（AP像・Judet像） 手術タイミング： 合併症の安定化・画像検査の完了・経験豊富な外科医の存在に大きく左右される。解剖学的整復は時間の経過とともに困難になるため、1週間以上の待機は可能な限り避ける[4]
術後荷重： 松葉杖を使用したつま先接地荷重歩行を許可し、その後6〜8週間は荷重を増やさない。術後3か月目でX線像上の骨癒合傾向があれば徐々に全荷重まで許可する[4]
VTE予防： 血栓塞栓症に対する予防的薬剤投与が推奨される[4]
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、NSAIDs（異所性骨化予防を兼ねる）を術後4週間投与（インドメタシン75mg/日またはセレコキシブ）。硬膜外麻酔または神経ブロックを術後疼痛管理に活用
異所性骨化（HO）予防： インドメタシン75 mg（持続放出性錠）1日1回の経口投与を6週間、または単発の低量放射線照射（800 cGy）。HOは腸骨翼外側から筋肉を剥離した後にしばしば生じる[4]
リハビリテーション： 松葉杖を使用したつま先接地荷重歩行を許可し、筋力強化訓練と歩行訓練を理学療法士とともに始める。拡大腸骨大腿進入法・大転子骨切り術後は6〜8週間自動外転を禁止する[4]
フォローアップ
術後3〜7日： 骨盤正面像と45°斜位（Judet）像を撮影し、残存転位を計測して整復位を評価[2] 術後6週： 臨床所見とX線の評価[3] 術後12週（3か月）： X線像上の骨癒合傾向があれば徐々に全荷重まで許可[4] 術後6ヶ月： 臨床評価とX線評価[2] 術後1〜2年： 臨床・X線評価を行い、以後は関節症があれば毎年、問題がなければ2年ごとに評価[2] 腸骨鼠径アプローチ後のヘルニア・腹壁弛緩に注意し術後6ヶ月まで経過観察
予後
解剖整復達成率： 両柱骨折では解剖学的整復（残存転位0〜1 mm）が234股中159股（68%）[3] 外傷後変形性関節症： 寛骨臼骨折全体で約20%に生じ、追加手術（通常は人工股関節全置換術）を要したのは8%（メタアナリシス）[4] 大腿骨頭壊死（AVN）： 寛骨臼骨折に対する観血的手術後で3〜9%[4] 異所性骨化（HO）： 観血的内固定後で最も多い合併症で、頻度は18〜90%[4] 神経損傷の予後： 受傷時または術中に神経麻痺を生じた41股の臨床成績は、麻痺の無い例と同程度（優・良76%）[2] 機能予後： 解剖学的整復例で臨床成績の優・良は40歳未満で85%（130股中110股）、40歳以上で73%（55股中40股）[2] 股関節生存率： 両柱骨折の20年股関節生存率は87%で、他の骨折型より有意に高い[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（62-C1 = 臼蓋両柱骨折・単純型 / Letournel both-column fracture） 2 X線正面像と45°斜位像（閉鎖孔斜位・腸骨斜位：Judet像）で腸骨坐骨線（後柱）と腸骨恥骨線（前柱）の連続性を評価[4] 3 CT・3D-CTで関節の粉砕度・step off・関節面陥没・前柱および後柱の回旋と転位・関節内骨片・大腿骨頭骨折を評価[4] 4 二次的適合性（secondary congruence）の有無を確認（両柱骨折で見かけ上の適合性が得られていれば保存療法の基準に含まれる）[2] 5 股関節脱臼合併の有無を確認（整形外科的な緊急状態で、直ちに整復し安定性を評価する）[4] 6 手術アプローチを決定（両柱骨折は腸骨鼠径進入法が最多。整復が特に難しいと予想される場合は拡大腸骨大腿進入法）[2] 7 死冠動脈（corona mortis）は全例に存在するわけではないため、術中に恥骨後方をよく観察してから大腿血管を下層の恥骨枝から挙上する[4] 8 術後荷重スケジュールを確認（つま先接地荷重で6〜8週間は荷重を増やさず、術後3か月で骨癒合傾向があれば徐々に全荷重）[4]
文献
Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum（2nd ed.）. Springer-Verlag.
Matta JM（1996）Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 78:1632–45. PMID: 8934477
Tannast M, Najibi S, Matta JM（2012）Two to twenty-year survivorship of the hip in 810 patients with operatively treated acetabular fractures. J Bone Joint Surg Am, 94(17):1559–67. PMID: 22992846
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
