臼蓋骨折の関連（複合）骨折型の一つ。前柱骨折と後方半横骨折が組み合わさった骨折型で、AO/OTA分類62-B3（Letournel分類「前柱＋後半横型（anterior column + posterior hemitransverse）」）に相当する[4] [4] 進入法には腸骨鼠径アプローチ が用いられる[2] [4]
重症度・疫学
頻度： 手術例262股の報告では、前柱＋後半横型は15股（6%）で、関連骨折型のなかで最多は両柱骨折（92股、35%）であった[2]
好発： 若く活動的な人の高エネルギー外傷でよくみられるが、ここ20〜30年で高齢患者の数も増加している[4]
受傷機転： 大腿骨を介した介達外力によって生じ、大転子、膝屈曲位、または膝伸展位での足部への衝撃が原因となる[4]
分類の準拠： AO/OTA分類62-B3（前柱＋後半横型）に準拠。Letournel-Judet分類の目的は予後の判定ではなく、解剖学的記述と進入法の指針である[2]
注意すべき合併症
外傷後変形性関節症：長期の合併症のなかで最も頻度が高く、メタアナリシスでは約20%に生じる[4] [2]
骨頭壊死（AVN）：観血的手術後の頻度は3〜9%[4] [2]
異所性骨化（HO）：腸骨翼外側から筋肉を剥離した後にしばしば生じる。インドメタシン75 mg 1日1回6週間の経口投与、または単発の低量放射線照射（800 cGy）で予防効果がある[4]
坐骨神経障害：寛骨臼骨折に伴う坐骨神経損傷が術前に診断される頻度は12〜38%で、腓骨神経領域が最も危険にさらされる[4]
外側大腿皮神経損傷：腸骨鼠径進入法では、下層の外側大腿皮神経に気をつけながら鼠径鎌を鼠径靱帯から切離する[4]
深部静脈血栓症・肺塞栓症：スクリーニングで検出される近位静脈DVTは約30%、肺塞栓は1.7%（致命的0.3%）。血栓塞栓症に対する予防的薬剤投与が推奨される[4]
インプラント関連合併症：スクリューの関節内穿孔、整復損失。重度の骨粗鬆症では強固な固定を行うことが難しいこともある[4]
治療方針
骨折型の特徴に加え、年齢・合併症・活動性などの患者側の因子と、手術施設・手術チームの経験を踏まえて方針を決定する[4]
⚠️ 保存療法
→ 転位のない骨折（ほとんどは股関節の求心性が良好で安定しており、多くの場合手術は回避できる）[4] → roof arc計測で臼蓋上方が保たれ、牽引なしの標準X線3方向で骨頭とルーフが適合している場合[2] → 重篤な合併疾患が併存している場合（最小侵襲・経皮的固定も検討される）[4] → 管理：最大8〜12週間の免荷（toe-touch）とX線・CT経時フォロー
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 関節面の転位、または関節不適合がある場合 → ORIF適応[4] ℹ 許容できないroof arc（角）がある場合も手術適応[4] ℹ 進入法：前柱＋後方半横骨折には腸骨鼠径アプローチ（ilioinguinal approach） が用いられた[2] ℹ 初回の進入法（腸骨鼠径またはKocher-Langenbeck）で整復固定を完了できない場合：同一麻酔下での腸骨鼠径およびKocher-Langenbeck進入法の併用 [2] ℹ 高齢で、関節内粉砕・大腿骨頭の嵌入または損傷・臼蓋関節面の40%を超える嵌入などを伴う場合：一期的人工関節置換 を考慮[4] ℹ 手術タイミング：解剖学的整復は時間の経過とともに困難になるため、1週間以上の待機は可能な限り避ける[4]
治療選択アルゴリズム — 転位量・ドーム評価による保存療法 vs 前方ORIF vs 両アプローチORIF 診断・評価
正確な神経学的評価は必須で、腓骨神経領域が最も危険にさらされるため、足関節の背屈と外返しを手術前後に評価し記録する[4] [4]
62-B3の診断ポイント
X線ではLetournelの6つの基本的ランドマーク（後壁・前壁・ルーフ・涙痕・腸骨坐骨線〔後柱〕・腸骨恥骨線〔前柱〕）を、正面像と45°斜位像（腸骨斜位像：後柱と前壁、閉鎖孔斜位像：前柱と後壁）で評価する[4] CTと3D-CT は関節の粉砕度やstep off、前柱・後柱の回旋と転位、関節内骨片や大腿骨頭骨折の確認に役立つ[4]
X線正面像（AP）— 前柱骨折（腸坐骨線断裂）と後半横走成分の合併像 Judet斜位2方向 — 閉鎖孔斜位（前柱評価）と腸骨斜位（後半横走成分評価） CT横断像・冠状断像・3D再構成 — 前柱転位・後半横走成分・関節内遊離体 【必須】 骨盤正面X線・患側股関節正面像・Judet斜位2方向（腸骨斜位像・閉鎖孔斜位像）。CT・3D-CTは関節の粉砕度・step off・前後柱の回旋と転位・関節内骨片の把握に有用[4]
【考慮】 MRI：骨頭壊死・軟骨損傷の評価（特に高エネルギー外傷・後方脱臼合併例）
✅ 許容される整復
✓ 残存転位0〜1mm（解剖学的整復。正面像とJudet斜位像の3方向で評価）[2] ✓ 大腿骨頭が臼蓋ルーフと適合している（術後の適合は臨床成績の強い予測因子）[2] ✓ 股関節の同心円的整復が確認できる ✓ 関節内遊離骨片の除去が完了している
❌ 許容されない変形
✕ 残存転位2mm以上（不完全整復2〜3mm・不良整復3mm超は解剖学的整復より成績が劣る）[2] ✕ 大腿骨頭と臼蓋ルーフの術後不適合[2] ✕ 股関節の同心円的整復が失われている ✕ 関節内遊離骨片の残存
手術手技
体位
手術体位（仰臥位）— 腸骨鼠径アプローチ：骨折台または通常手術台、Cアームセットアップ 仰臥位（腸骨鼠径進入法）： X線透過性手術台に仰臥位とし、下腹部・骨盤全体・患肢を消毒・ドレーピングして自由に動かせるようにする。股関節を屈曲すると腸腰筋がゆるみ展開が容易になる。透視装置は執刀医の対側から導入する[4]
腸骨鼠径アプローチ（Ilioinguinal approach）— 第一選択
適応： 前柱＋後方半横骨折には、Letournel と Judet の推奨に基づき腸骨鼠径進入法が用いられる[2] [4]
腸骨鼠径アプローチ解剖図 — 3つのウィンドウ（外側・中間・内側）と神経血管構造
皮膚切開： 腸骨稜中央から上前腸骨棘に向かってカーブし、鼠径靱帯と平行に恥骨結合上方2cmに至る[4] 外側の窓（lateral window）： 腸腰筋の外側。腹筋と腸骨筋を一塊として骨膜下に挙上し、腸骨窩を展開する[4] 中間ウィンドウ（middle window）： 大腿神経（腸腰筋）と外腸骨動静脈の間の窓[4] 内側ウィンドウ（medial window）： 外腸骨動静脈と精索の間の窓[4] 後半横走成分の整復： 前柱の整復固定に続き、内側へ回旋転位した後柱を再建した前柱に整復する。多くの場合、大腿骨頭に挿入したSchanzスクリューや骨盤用整復鉗子を介して股関節を前外方へ牽引する[4] 前柱ORIF： 腸恥隆起をまたいで恥骨結節と恥骨柱に及び、腸骨窩に形状を合わせた3.5 mmリコンストラクションプレートで最終固定する[4] 後半横走成分のスクリュー固定： 後柱整復後、3.5 mmラグスクリューを寛骨臼上方で骨盤入口縁から後柱へ、坐骨棘に向けて坐骨内側面と平行に挿入する[4] 確認： 術中透視でAP・Judet斜位2方向での整復位・インプラント位置を確認。関節内スクリュー突出がないことを確認する
固定構成 — 前柱再建プレート＋後柱逆行性スクリュー固定
⚠️ 腸骨鼠径アプローチORIF ピットフォール
✕ 死冠動脈（corona mortis）・大腿血管の損傷（大腿血管は恥骨枝から慎重に挙上する）[4] ✕ 整復不良（前方進入法では関節面を直視しないため、全骨片の正確な整復が成績を左右する）[4] ✕ スクリューの関節内穿孔（危険領域は腸恥隆起前縁〜下前腸骨棘前縁。術中の閉鎖孔斜位像で確認する）[4] ✕ 重度の骨粗鬆症例での強固な固定の困難[4] ✕ HOリスク（腸骨翼外側から筋肉を剥離した後にしばしば生じる。Kocher-Langenbeck進入法やこの部分まで展開した腸骨鼠径進入法でも発生）[4]
後方アプローチ追加（Kocher-Langenbeck）— 後半横走成分が大きい場合
適応： 両柱を含む複合骨折型では、展開と整復のために拡大腸骨大腿進入法か前方および後方進入法の併用が必要となることもあるが、術者が経験を積むにつれてこの必要性は減っていくようである[4]
体位： 腹臥位（Judet手術台）。Kocher-Langenbeck進入法[2] 神経保護： 坐骨神経を同定・保護する後方成分整復・固定： 後柱成分を整復・固定する前方アプローチ： 仰臥位で腸骨鼠径進入法により前柱を処理する（Kocher-Langenbeck進入法は腹臥位）[2]
術後管理
術後X線像（AP / Judet斜位2方向）— 前柱プレート＋後柱スクリューの整復位確認 手術タイミング： 解剖学的整復は時間の経過とともに困難になるため、1週間以上の待機は可能な限り避ける[4] [4]
術後荷重： 松葉杖でのつま先接地荷重歩行とし、6〜8週間は荷重を増やさない。術後3か月でX線像上の骨癒合傾向があれば徐々に全荷重まで許可する[4]
VTE予防： 血栓塞栓症に対する予防的薬剤投与が推奨される[4]
HO予防： インドメタシン75 mg（持続放出性錠）1日1回を6週間経口投与、または単発の低量放射線照射（800 cGy）[4]
疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、神経ブロック（腸骨筋膜下ブロック）を補助的に使用。NSAIDsはHO予防に兼用できるが腎機能・消化管に注意
リハビリテーション： 術後24〜48時間で座位をとらせ、次に松葉杖でのつま先接地荷重歩行を許可する。筋力強化訓練と歩行訓練は理学療法士とともに始める[4]
フォローアップ
術後3〜7日： X線（正面像・Judet斜位像）で整復位を評価[2] 術後6〜8週： この間は荷重を増やさない。拡大腸骨大腿進入法や大転子骨切り術後は、この期間の自動外転を禁止する[4] 術後3か月： X線像上の骨癒合傾向を確認し、あれば徐々に全荷重まで許可[4] 術後6ヶ月： X線・臨床評価（股関節機能・疼痛）[2] 術後1年・2年以降： X線・臨床評価を継続。変形性関節症があれば以後毎年、問題がなければ2年ごとに評価[2]
予後
解剖学的整復（転位0〜1 mm）では臨床成績優/良が40歳未満で85%、40歳以上で73%[2]
1〜2 mm以上の転位または関節面の不適合は不満足とされ、整復不良は変形性関節症につながる[4]
骨頭壊死（AVN）：観血的手術後3〜9%[4]
異所性骨化：可動域20%以上の喪失を伴う中等度以上の異所性骨化はKocher-Langenbeck進入法後8%、拡大腸骨大腿進入法後20%、腸骨鼠径進入法後2%（HO予防なしの系列）[2]
坐骨神経損傷：術前に診断される頻度は12〜38%。腓骨神経領域が最も危険にさらされ、足関節の背屈と外返しを手術前後に評価・記録する[4]
変形性関節症は約20%に生じるが、追加手術（通常は人工股関節全置換術）を要したのは8%[4]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（62-B3 = 臼蓋骨折・前柱＋後半横型 / Letournel分類に対応） 2 関節面の転位と関節不適合を評価（手術適応の指標）[4] 3 roof arc（角）を評価（許容できないroof arcは手術適応）[4] 4 股関節の同心円的整復を確認（CTで骨頭と臼蓋の同心性を評価） 5 関節内遊離骨片の有無をCTで確認（術前に除去計画を立てる） 6 前柱および後柱の回旋と転位をCTで評価[4] 7 坐骨神経の評価として、足関節の背屈と外返しを手術前後に評価し記録（腓骨神経領域が最も危険にさらされる）[4] 8 HO予防計画を立案（インドメタシン75 mg 1日1回 6週間 または 単発の低量放射線照射 800 cGy）[4]
文献
Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. Springer.
Matta JM（1996）Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 78-A:1632–45. PMID: 8934477
Briffa N, et al.（2011）Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years' follow-up. J Bone Joint Surg Br, 93-B:229–36. PMID: 21282764
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
