臼蓋の後柱に加えて前柱も骨折する型で、AO分類62-B1（Letournel分類・横骨折）に相当し、Letournel分類の5つの基本骨折型の1つである[4] [4]
重症度・疫学
頻度： 紹介例中心で複合骨折型に偏った手術例262骨折の報告では、横骨折は9骨折（3%）であった[2]
好発： 若く活動的な人の高エネルギー外傷でよくみられるが、ここ20〜30年で高齢患者も増加している[4]
受傷機転： 手術を行った転位のある寛骨臼骨折全体（横骨折以外の型を含む）では交通事故（70%）・歩行者事故（13%）・転落（14%）が多く[2] [4]
AO/Letournel分類との対応： Letournel横骨折 = AO 62-B1。Letournel分類の基本骨折型の1つで、後柱に加えて前柱にも骨折が及ぶため整復はより難しい[4]
注意すべき合併症
坐骨神経損傷：寛骨臼骨折に伴い術前に診断される頻度は12〜38%で、腓骨神経領域が最も危険にさらされる[4]
外傷後変形性関節症：手術例の約20%に生じる最も多い長期合併症で[3] [4]
骨頭壊死（AVN）：観血的手術後の頻度は3〜9%[4] [2]
異所性骨化（HO）：観血的内固定後に最も多い合併症で頻度は18〜90%[4] [2]
深部静脈血栓症（DVT）：スクリーニングで検出される近位静脈のDVTは約30%[4]
感染：感染率は4〜5%で、拡大進入法のほうが高率に起こる[4]
治療方針
手術を行うか否かは個々の損傷の特徴と、年齢・合併症・活動性・内臓および骨格損傷の治療といった患者側の因子で決める[4]
⚠️ 保存療法（適応条件）
→ 転位のない骨折は、ほとんどが股関節の求心性が良好で安定しているため、多くの場合手術を回避できる[4] → 牽引を外した状態の3方向X線像で、roof arc計測により臼蓋上方が保たれ、大腿骨頭がルーフと適合している場合[2] → 重篤な合併疾患が併存している場合（保存的治療または最小侵襲・経皮的固定を検討）[4] → 管理：骨格牽引（3〜5kg）+ 8〜12週の非荷重。週1〜2回X線フォロー
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 関節面の転位・関節不適合・許容できないroof arc（角）→ 手術適応（関節面の正確な整復で股関節の適合性を得る）[4] ℹ 股関節脱臼合併 → 整形外科的緊急として直ちに整復して安定性を評価し、少しでも不安定性があれば牽引。緊急ORIFはほとんど適応にならず、例外には徒手整復できない脱臼・徒手整復後に関節内骨片の嵌入を認める場合・著しい後壁欠損で整復位を維持できない不安定な後方脱臼が含まれ、脱臼整復後に発症する進行性神経麻痺または坐骨神経麻痺も外科的緊急とみなす[4] ℹ 骨折線のレベル評価：荷重面を提供するドーム（ルーフ）に及ぶかを評価する。roof arcが3方向X線像すべてで45°以上の低位横骨折は、転位があっても保存的治療の適応となる[4] ℹ 横骨折の術式：Kocher-Langenbeck（KL）法による後方アプローチのORIFが通常選択される[2] ℹ 骨折線が臼蓋を前方近位から後方遠位へ横切り、転位が前方で最大の場合：腸骨鼠径法（ilioinguinal approach）を選択[2] ℹ 大きな転位の横骨折で拡大アプローチが必要な場合：拡大腸骨大腿法（extensile approaches）を選択（横骨折＋後壁骨折が疑われる場合は62-C1〔横骨折＋後壁骨折型〕として評価し直す）
治療選択アルゴリズム — 臼蓋横骨折の転位量評価による保存療法 vs ORIF 診断・評価
身体所見： 正確な神経学的評価は必須で、坐骨神経損傷では腓骨神経領域が最も危険にさらされるため、足関節の背屈と外返しを手術前後に評価して記載する。大転子や腸骨稜の挫傷・擦過傷はMorel-Lavallée損傷を示唆する[4]
X線所見（骨盤3方向）： ①正面像、②腸骨斜位像（後柱と前壁を評価）、③閉鎖孔斜位像（前柱と後壁を評価）の3画像が必要。後壁・前壁・ルーフ・涙痕・腸骨坐骨線・腸骨恥骨線の連続性を正面像と45°斜位像で評価する[4]
骨盤AP単純X線像 — 臼蓋横走骨折線（前・後柱同時断裂） Judet斜位像（腸骨斜位 + 閉鎖孔斜位）— 前・後柱の断裂パターン評価 骨盤CT冠状断＋3D再構成 — 横骨折線の走行・荷重ドームとの位置関係評価 【必須】 骨盤正面像・Judet 2方向（腸骨斜位・閉鎖孔斜位）。CTと3D-CTは関節の粉砕度やstep off、関節面陥没骨折、前柱・後柱の回旋と転位、関節内骨片や大腿骨頭骨折の確認に有用[4]
✅ 許容される整復（手術後）
✓ 解剖学的整復：3方向X線像での残存転位0〜1mm（2〜3mmの不完全整復より臨床成績が明らかに良い）[2] ✓ 大腿骨頭の同心円的整復（荷重ドームとの適合） ✓ 解剖学的整復（3方向X線像での残存転位0〜1mm）[2]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の残存転位 1〜2mm超（進行性の外傷後関節症につながりうる）[2] ✕ 大腿骨頭の離心性整復（関節適合性の喪失） ✕ 臼蓋荷重面の骨折（骨折因子）と整復不良（ずれが2〜3mmを超える場合、手術因子）はそれぞれ機能的成績に影響する[4] ✕ 股関節脱臼の整復遅延（脱臼合併は整形外科的緊急で直ちに整復する）[4]
手術手技
体位
手術体位（腹臥位）— Kocher-Langenbeck法・骨盤スポンジサポート 腹臥位（Kocher-Langenbeck法）： 放射線透過台に腹臥位とし、膝を屈曲（90°）・股関節を伸展位に保って坐骨神経の緊張を減らす。患側の腸骨稜頭側から下腿・足部までドレーピングして自由に動かせるようにし、透視装置は執刀医の対側から導入する[4]
Kocher-Langenbeck（KL）法 — 第一選択
適応： 横骨折では通常Kocher-Langenbeck法を選ぶ（骨折線が前方近位から後方遠位へ走り、転位が前方で最大の場合は腸骨鼠径法）[2] [4]
Kocher-Langenbeck法アプローチ — 大殿筋筋線維分割・短外旋筋解離による臼蓋後方展開
皮膚切開： 大転子の後方半分を中心に、遠位は大腿骨骨幹部に沿って約8cm、近位は後上腸骨棘へ向かってカーブさせてさらに8cm加える[4] 大殿筋の展開： 大腿筋膜と大殿筋筋膜を切開し、筋は愛護的に鈍的展開する。坐骨神経は大腿方形筋膜内側縁で同定できる。緊張を軽減するため、大腿骨の大殿筋付着部を一部切離する場合もある[4] 短外旋筋群の解離： 股関節を内旋して梨状筋・内閉鎖筋・双子筋を同定し、内側大腿回旋動脈を損傷しないよう大腿骨付着部より1.5cm近位で切離反転する。大腿方形筋は温存する。内閉鎖筋腱の翻転・牽引で坐骨神経を保護できる[4] 臼蓋後方露出： 大坐骨切痕と小坐骨切痕に鈍なレトラクタを慎重にかけ、臼蓋後方表面全体を展開する。関節窩高位の横骨折では、荷重関節面に到達するため大転子の骨切りが必要な場合がある[4] 骨折整復： 後柱骨折と類似の手技で、後柱の各主骨片に4.5mm（システムによっては3.5mm）のバイコーティカルスクリューを挿入してスクリュー把持鉗子で整復し、下部の回旋転位は坐骨の5mm Schanzスクリューか坐骨切痕にかけた骨盤整復鉗子で矯正する。一方の骨片にプレートを固定し、プレート自体を整復器具として用いる方法もある[4] プレート固定： 臼蓋後方表面に3.5mmリコンストラクションプレートを当て、ラグスクリューと併用して固定する。プレートはオーバーベンドして前柱に圧迫力が加わるようにし、アンダーベンドは前方の離開を生じるため避ける[4] ラグスクリュー補助固定： 後方圧迫プレートから坐骨内側面と平行に前柱へラグスクリューを挿入し、前柱の転位を抑止する（関節内挿入を避ける）[4] 短外旋筋群の再縫合・閉創： 外旋筋群を大転子後方の組織端に縫合（またはドリル孔をあけて縫着）。大殿筋付着部を切離した場合も修復。必要に応じて深層にドレーン留置。大腿筋膜・大殿筋筋膜を修復後、浅層を閉鎖[4]
固定構成 — 後柱プレート（3.5mm再建プレート）＋前柱方向ラグスクリュー（横骨折の圧迫固定）
⚠️ KL法ORIFピットフォール
✕ 坐骨神経損傷 — 術中モニタリングは経験の少ない術者の助けになりうる（併用で成績が上回るとの確固たる証拠はない）[4] ✕ スクリューの関節内穿孔 — 創閉鎖前に透視・術中X線（骨盤正面像、閉鎖孔・腸骨斜位像）で関節内へのインプラント誤挿入がないことを確認する[4] ✕ 大腿方形筋の損傷 → 近接する内側大腿回旋動脈（大腿骨頭を栄養）の損傷。大腿方形筋は温存し、短外旋筋群は大腿骨付着部より1.5cm近位で切離する[4] ✕ 異所性骨化（HO）— 腸骨翼外側から筋肉を剥離した後にしばしば生じ、KL法でも発生。予防はインドメタシン75mg 1日1回・6週間、または単発の低量放射線照射（800cGy）[4] ✕ 後柱プレートのアンダーベンド → 骨折前方部（前柱）の離開。プレートはオーバーベンドして前方に圧迫力をかける[4]
腸骨鼠径（ilioinguinal）法 — 前方転位主体の場合
前方から臼蓋を展開し、前柱・前壁の整復・固定に用いる。横骨折では通常KL法を選び、骨折線が前方近位から後方遠位へ走り転位が前方で最大の場合に腸骨鼠径法を選ぶ[2]
皮膚切開： 腸骨稜中央から上前腸骨棘に向かってカーブし、鼠径靱帯と平行に恥骨結合上方2cmに至る[4] 解剖学的な窓の展開： 外側（腸腰筋の外側）・中央（腸腰筋/大腿神経と外腸骨動静脈の間）・内側（外腸骨動静脈と精索の間）・最内側（精索の内側）の窓から前柱にアプローチ[4] 前柱・前方臼蓋の整復・プレート固定： 3.5mm再建プレートを前柱に沿って設置
術後管理
術後骨盤X線像（AP/Judet斜位）— 後柱プレート＋前柱ラグスクリュー固定後の整復位確認 手術タイミング： 股関節脱臼合併時は整形外科的緊急として直ちに整復する。ORIFの時期は合併症の安定化・画像検査の完了・経験豊富な外科医の存在に左右され、解剖学的整復は時間とともに困難になるため1週間以上の待機は可能な限り避ける[4]
術後荷重： 松葉杖でのつま先接地荷重歩行から開始し、その後6〜8週間は荷重を増やさない。術後3か月目でX線像上の骨癒合傾向があれば徐々に全荷重まで許可する[4]
VTE予防： 血栓塞栓症に対する予防的薬剤投与が推奨される。深部静脈血栓症の予防は有効だが、致死的肺塞栓症のリスクを減らすエビデンスはない。リスクの高い患者はドプラー超音波・MRI静脈造影・造影CTで骨盤静脈をスクリーニングし、陽性なら下大静脈フィルター設置の適応[4]
異所性骨化予防： 1日1回インドメタシン75mg（持続放出性錠）の経口投与を6週間続けると予防効果があり、単発の低量放射線照射（800 cGy）も同様に有効である[4]
リハビリテーション： 術後24〜48時間で座位をとらせ、松葉杖でのつま先接地荷重歩行を許可。筋力強化訓練と歩行訓練は理学療法士とともに始める。拡大腸骨大腿進入法や大転子骨切り術後6〜8週間は自動外転を禁止[4]
フォローアップ
術後： 骨盤正面像・閉鎖孔斜位像・腸骨斜位像を撮影。整復位の良否やスクリューの関節内穿孔が単純X線で確認できない場合はCTを撮影[4] 術後6〜8週： この間は荷重を増やさない。拡大腸骨大腿進入法・大転子骨切り術後は自動外転を禁止[4] 術後3か月： X線像上の骨癒合傾向があれば徐々に全荷重まで許可[4] 術後6か月・1年・2年： Mattaの研究ではこの時期に臨床評価とX線評価を行い、以後は変形性関節症があれば毎年、問題が無いか軽度なら2年ごとに評価した[2] 外傷後変形性関節症は寛骨臼骨折後の主な合併症で、人工股関節全置換術（THA）または関節固定術を要することがある[2]
予後
解剖学的整復（残存転位 0〜1mm）時の良好転帰： 優・良（改変Merle d'Aubigné スコア）は40歳未満で85%、40歳以上で73%[2] 整復不良（残存転位 1〜2mm超）の場合： 進行性の外傷後変形性関節症につながりうる[2] 異所性骨化（可動域20%以上の喪失を伴う中等度〜高度、予防なし）： KL法後8%、拡大腸骨大腿法後20%、腸骨鼠径法後2%[2] 骨頭壊死（AVN）： 全体で3%（262股中8股）、後方脱臼合併例では6%（83股中5股）[2] 神経麻痺合併例の成績： 受傷時または術中の神経麻痺を伴った股関節の臨床成績は、麻痺のない例と同程度（優・良76%）[2]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（62-B1 = 横骨折〔62B：部分関節内・横骨折型〕）[4] 2 Judet 3方向X線（AP・腸骨斜位・閉鎖孔斜位）撮影済みか確認 3 CT 3D再構成で骨折線のレベル（荷重ドームとの関係）を評価 4 股関節脱臼合併の有無と整復済みかを確認（整形外科的緊急として直ちに整復し、安定性を評価）[4] 5 関節面の転位・関節不適合・roof arc（角）を評価（手術適応の判断材料）[4] 6 坐骨神経障害の術前神経学的評価を記録（腓骨神経領域が最も危険：足関節の背屈と外返しを手術前後に評価）[4] 7 アプローチ選択の根拠を確認（KL法 vs 腸骨鼠径法 vs 拡大法） 8 異所性骨化予防計画の確認（インドメタシン75mg 1日1回・6週間 or 単発の低量放射線照射800cGy）[4]
文献
Letournel E, Judet R（1993）Fractures of the Acetabulum（2nd ed）. Springer-Verlag.
Matta JM（1996）Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 78-A:1632–45. PMID: 8934477
Giannoudis PV, et al.（2005）Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br, 87:2-9. PMID: 15686228
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
