骨盤輪骨折（部分不安定型・側方圧迫両側） (61-B3)

骨盤輪に対して両側から側方圧迫力が加わり生じる部分不安定型骨盤輪骨折であり、AO/OTA分類61-B3に相当する。一側の腸骨翼（または仙骨）が内旋・圧迫を受ける"LC-1"様損傷と、対側で外旋・剪断を受ける"LC-2"様損傷が複合した非対称パターンが典型的である（いわゆる"LC-3"損傷）。後方仙腸関節複合体は部分的に損傷されるが完全破綻には至らず、垂直方向の安定性は保たれる一方で、回旋安定性が両側で失われる。高エネルギー外傷（交通事故・歩行者はねられ）による多発外傷の文脈で生じることが多く、骨盤内臓器損傷・大量出血・神経損傷を合併する危機的病態となりうる。初期対応として大量出血制御（REBOA・創外固定・骨盤圧迫固定）と多臓器評価が最優先され、確定的骨盤輪再建は全身状態の安定化後に行う。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 高エネルギー骨盤輪骨折は年間約2,000〜3,000件と推定（脆弱性骨折を含む骨盤骨折全体では約15,000〜20,000件）。うち61-B型（部分不安定型）は全骨盤輪骨折の約25〜35%を占め、61-B3（両側側方圧迫型）はさらにその15〜20%と比較的まれなパターン。交通事故・歩行者外傷に多い

好発： 若年〜中年男性（高エネルギー外傷）。高齢者では低エネルギーでも大腿骨の外側圧迫により片側性が多いが、両側型は高エネルギーに限られる

受傷機転： 横断歩道での車両はねられ（ラテラルインパクト）、交通事故での側面衝突（lateral impact MVA）が最多。車内の乗員は側壁からの直接外力で受傷する。スポーツ（ラグビー・アメリカンフットボール）の激しい側方接触でも稀に生じる

関連ガイドライン： 日本外傷学会・日本救急医学会「外傷初期診療ガイドライン（JATEC）」は、初期は骨盤固定デバイス（ベルト・シーツ）または創外固定を優先し、確定的固定は出血コントロール後に行うことを推奨する

注意すべき合併症

• 骨盤内大量出血：仙骨前静脈叢・内腸骨動脈系の損傷。死亡リスクを伴う（輸血量の指標：受傷後6時間でpRBC ≥10単位）
• 尿道・膀胱損傷：特に前方骨盤輪骨折（恥骨結合離開・恥骨骨折）合併時に高頻度（約10〜20%）
• 直腸・肛門損傷：開放骨折または会陰部外傷合併時（発生率約2〜5%、見落としで致命的）
• 腰仙神経叢・仙骨神経損傷：片側または両側仙骨骨折による神経圧迫（約15〜30%）。排尿・排便障害・下肢感覚運動障害
• 深部静脈血栓症（DVT）/肺塞栓症（PE）：骨盤骨折後の高リスク（DVT約30〜50%、予防なしでのPE約2〜10%）
• 腸管損傷：腹腔内臓器の合併損傷（特に骨盤内S字結腸・直腸）
• 長期慢性疼痛・機能障害：仙腸関節の不安定性残存・変形癒合による歩行障害（術後QOL低下の主因）
• 性機能障害：男性では勃起神経（S2〜4）・内陰部神経の損傷による発生率約10〜20%

治療方針

診断・評価

骨盤・下腹部・会陰部の疼痛・腫脹・皮下出血（血腫）を呈する。両下肢の内旋変形または非対称な変形を認めることがある。骨盤圧迫テスト（anterior-posterior compression test・lateral compression test）で不安定性を確認するが、大量出血リスクがあるため繰り返し行わない。バイタルサイン・尿道口出血・直腸指診・会陰部損傷の評価は初診時に必須。

X線骨盤正面（AP）像： 両側の腸骨翼・恥骨枝・坐骨枝骨折ラインを確認。一側の腸骨翼内旋（内旋圧迫変形）と対側の外旋変形を評価。恥骨結合の離開・重複・骨折を確認。仙骨の非対称的圧迫骨折（骨折線の走行）を確認する。

CT（骨盤輪全体）： 61-B3の確定診断に必須。仙骨骨折の形態（Zone I〜III分類）・両側仙腸関節損傷の評価。腸骨翼骨折の転位・回旋。前方骨盤輪（恥骨・坐骨）骨折の詳細評価。血管外漏出（造影CT）による活動性出血の同定。

Inlet view / Outlet view： 骨盤輪の変形パターン（内旋・外旋・垂直転位）の定量的評価に有用。仙腸関節スクリュー刺入計画にも使用する。

手術手技

体位

仰臥位（supine）： 放射線透過性手術台（カーボンファイバー台）を使用。C型アームで骨盤AP・Inlet・Outlet viewの全方向透視が可能な配置にする。前方恥骨結合固定と後方仙腸関節スクリュー固定を同一体位で行えるため標準体位となる。腹部から会陰部まで広く消毒・ドレープ。必要に応じて手術台を傾けてInlet/Outlet viewを最適化する。

後方固定：経皮的仙腸関節スクリュー固定 — 第一選択

仙腸関節の安定化を最初に行い、次いで前方固定を行う。CT画像に基づいた経皮的仙腸関節スクリュー固定（iliosacral screw fixation）が低侵襲かつ有効な後方固定法であり、第一選択となる。

1. 体位・透視設定： 仰臥位でC型アームをAPから回転させ、Inlet view（約40〜45° 頭側傾斜）・Outlet view（約45° 尾側傾斜）・Lateral sacrum viewを設定。S1椎体の「安全ゾーン」（仙骨孔と仙骨翼の間）を透視で同定
2. 刺入点の決定： 大腿骨大転子後上方の皮膚から、Lateral sacrum viewで腸骨皮質外（outer cortex）を狙い、ガイドワイヤーを刺入。Inlet viewで前方皮質および仙骨孔前方への貫通がないことを確認。Outlet viewで仙骨孔への貫通がないことを確認
3. ガイドワイヤー刺入： S1（主）またはS2椎体に向けてガイドワイヤーを進める。3方向透視で随時位置を確認しながら慎重に進める（神経損傷は仙骨孔の1mm以内への接近で生じうる）
4. スクリュー挿入： 7.0〜7.3mm canulated cancellous screwをガイドワイヤーに沿って挿入（washers使用）。両側ともにS1スクリューを基本とし、不安定性が高い場合はS2も追加
5. 最終透視確認： AP・Inlet・Outlet・Lateral sacrum viewで全方向のスクリュー位置（関節内・神経孔内貫通なし）を確認

前方固定：恥骨結合プレート固定または恥骨枝スクリュー固定

後方固定完了後に前方骨盤輪を固定する。恥骨結合離開・恥骨枝骨折のパターンに応じて術式を選択する。

1. Pfannenstiel切開（恥骨結合固定時）： 恥骨結合上方の横切開（約6〜8cm）。腹直筋前鞘を切開し恥骨結合を露出。膀胱・尿道を損傷しないよう注意して腹膜外に進む
2. 整復： 骨把持鉗子で恥骨結合を整復。C型アームAP viewで確認。離開が著明な場合は骨把持鉗子で一時固定
3. プレート固定： 4〜6穴のリコンストラクションプレートまたは解剖学的恥骨結合プレートを恥骨前面に沿わせて固定（スクリューは各側2〜3本）。骨粗鬆症合併例ではロッキングプレートを優先
4. 恥骨枝骨折： 転位した恥骨枝骨折に対しては経皮的アンテグレードまたはレトログレードスクリュー（7.0mm cannulated screw）による固定が低侵襲で有効
5. 透視確認： AP・Inlet・Outlet viewで整復位・プレート位置・スクリュー位置を確認

術後管理

手術タイミング： 生命危機（大量出血・他臓器損傷）の優先対応後、全身状態が安定してから確定的固定を行う（受傷後48〜72時間以降が目標。ダメージコントロール期間中は創外固定で仮固定）

術後荷重： 術後0〜6週はNWB（両松葉杖使用）。X線・CT評価で骨癒合初期を確認後（6〜8週）、平行棒での部分荷重（50%）を開始。術後10〜12週を目標に段階的に全荷重（FWB）へ移行。仙腸関節スクリューのみでの後方固定では、早期荷重は禁忌（スクリュー断裂リスク）

VTE予防： 骨盤骨折はVTE高リスク。術後12〜24時間以内にエドキサバン（または低分子ヘパリン皮下注）を開始。最低4週間継続（必要に応じて3ヶ月まで延長）

疼痛管理： 多モード鎮痛（アセトアミノフェン定期投与・NSAIDs・オピオイド短期使用）。骨盤内疼痛に対しては硬膜外麻酔・腸骨筋膜ブロックも有効

リハビリテーション： 術翌日から上肢・体幹・非患肢の自動運動を開始。荷重許可後（6〜8週）から理学療法士管理下で歩行訓練（松葉杖→歩行器→独歩）。最終荷重移行後に体幹安定化・骨盤底筋訓練・ADL自立訓練を実施

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・抜糸。骨盤AP・Inlet・Outlet X線。整復位の維持・インプラント位置確認
• 術後6週： X線（骨癒合初期像・インプラント位置）。荷重量の調整。仙骨神経症状の評価（膀胱・直腸機能・下肢感覚）
• 術後10〜12週： X線（骨癒合判定・全荷重移行評価）。必要に応じてCTで骨癒合確認（仙骨骨折は見えにくい）。全荷重移行の可否判断
• 術後6ヶ月： X線（骨癒合完成・仙腸関節のアライメント）。機能評価（歩行能力・ADL・Majeed骨盤スコア）
• 術後12ヶ月： X線（長期整復位維持・仙腸関節変形性関節症の初期評価）。仙腸関節スクリューの疼痛症状確認（抜去適応の検討）。職業・スポーツ復帰の最終評価

予後

• 骨癒合率：後方仙腸関節スクリュー＋前方固定後 約90〜95%
• 機能予後（Majeed骨盤スコア）：良好〜優良（スコア ≥70点）が約70〜80%（適切な固定・リハビリを行った場合）
• 慢性疼痛残存：仙腸関節部の慢性疼痛が約20〜40%に残存（特に仙骨骨折の整復不良例）
• 神経学的合併症：術前からの仙骨神経損傷例では完全回復約50〜60%、部分回復約30〜40%
• 主要合併症：深部感染（1〜3%）・スクリュー断裂・緩み（5〜10%）・仙腸関節症（10〜20%）・DVT/PE（予防下でも約5〜10%）

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Tile M, Helfet DL, Kellam JF（2003）Fractures of the Pelvis and Acetabulum（3rd ed）. Lippincott Williams & Wilkins.
3. Tosounidis TH, Giannoudis PV（2013）Pelvic fractures presenting with haemodynamic instability: treatment options and outcomes. Surgeon, 11:344-51. PMID: 23932669
4. Matta JM, Saucedo T（1989）Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop Relat Res, 242:83–97. PMID: 2706863
5. Sagi HC, Coniglione FM, Stanford JH（2011）Observation of the American Orthopaedic Trauma Association on pelvic ring injuries. J Orthop Trauma, 25(Suppl 2):S23–8.